探讨护理文书项目漏写原因分析及对策

探讨护理文书项目漏写原因分析及对策

陈凤青李文萍

陈凤青李文萍

(广西桂平市人民医院肾内科537200)

【摘要】目的：探究分析护理文书项目中出现的漏写问题及发生原因和处理对策。方法：我科以参与品管圈活动形式，以降低护理文书项目漏写率为主题，对患者的306份护理文书进行回顾性分析，探究活动中护理文书出现的问题以及解决方法。结果：得出整改后值为:15/306*100%=4.16%。比整改前的现状值为:51/306*100%=16.67%明显下降。因此，这次品管主题降低护理文书项目漏写率是有效的、可行的。结论：通过对护理文书进行分析，主动地发现品管圈活动中的出现的护理文书漏写问题并制定了相应的处理措施，提高了护理文书的书写质量，减少了因护理文书漏项引发的医疗纠纷。

【关键词】护理文书；项目漏写原因；处理对策

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)14-0176-02

护理文书主要是指护理工作人员在进行相应的护理工作过程中记录的文字、符号以及图标等医疗信息，护理文书是对护理工作过程的全面记录，为疾病的诊断和治疗提供了可靠科学的依据，也体现了医院的工作质量、护士的工作态度以及护理质量的好坏[1]。随着人们生活水平的提高以及法律意识的日渐增强，护理文书在医疗活动中占据着越来越重要的地位，是医疗纠纷中的有力证据。为了提高护理文书的书写质量，我院将在品管圈活动中的护理文书进行分析，探究出现的错误及应对对策，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将我院肾内科在2014年1月到2014年3月期间收治的参与品管圈活动的患者的306份护理文书进行回顾性分析，其中进行护理的40例患者中男性患者23例，女性患者17例，年龄46-79岁，平均年龄(62.1±3.4)岁，以上患者中患有糖尿病肾病22例、高血压肾病13例以及肾小球肾炎5例，患者在以上一般资料方面无明显差异，不具有统计学意义(P>0.05)。除此之外，肾内科床位30张，护理人员12人，年龄20-40岁，平均年龄(33.1±

1.2)岁，以上工作人员采取责任制小组进行护理。

1.2护理方法

1.2.1品管圈活动的确立和主题的制定

①品管圈护理人员及命名：本次品管圈活动取名为顺利圈，旨在希望我们(医院和病人)平安和谐，事事顺利，同时设计一个用呈现心状双手托起肾脏的圈徽，表达我们用爱心和有力的双手细心呵护病人的肾脏，协助病人将体内的毒素顺利(肾滤)清除出体外，延长生命，提高生活质量，让病人有新生希望，早日回归家庭，回归社会的愿望和努力。除此之外，圈组成员由8名护士组成，其中1名主管护师、5名护师以及2名护士，另外圈长由一名本科学历的护师担任，辅导员由护士长担任。②顺利圈主题的制定：对组员开展“头脑风暴”法，令组员能够回忆或观察在日常工作中常常出现的问题或者有待提高的工作项目，并进行归纳总结列出表格，主要有：提高出院病人回访率、提高无菌物品正确使用率、降低病房床单元脏乱发生率、提高病人所用药物知晓率以及降低护理文件书写漏项发生率，其中采用“5M”法根据上级重视程度、紧迫性、可行性以及圈员的能力进行综合的评估，采用得分最高的主题[2-3]。我院本次开展的顺利圈活动中降低护理文件书写漏项发生率以122分评为活动主题。

1.2.2护理文书漏写情况及原因分析

在本次顺利圈活动中，我院将306份病例进行整理分析，其中对体温单、医嘱单、住院病历首页、护理日夜交接班报告以及特别护理记录单等进行核对检查并对发现的问题进行汇报反馈[4]。经过整理分析发现以下几项情况导致护理文书出现漏写现象，其中有护理人员责任心不强、工作量大、欠缺规范化、人员外出、团队欠缺协助工作以及其他不明原因。

1.2.3目标值的设定及理由

在进行该活动之前，306份病历书写缺陷为51份(包括体温单、护理记录、医嘱单、住院须知单)。故现状值为:51/306*100%=16.67%。其次，依据改善前现况把握进行柏拉图分析，前4项为87%，37/51*100%=72.54%，所以72.54%列为本期互动改善的重点；针对此两项的分析要点：自我评价此两项为可积极解决，所以本圈的能力值为25/35*100%=71.42%，最后根据目标值的计算公式(目标值=现状值-(现状值*改善重点*圈能力)进行目标值的计算，可得目标值为8.07%。

1.2.4问题的处理对策

①增加法律意识、证据意识以及自我保护意识。组织护理人员进行《医疗事故处理条例》以及卫生行政法规等法律知识的学习，培养护理人员的法律意识。②提高护理人员的业务素质和文书书写能力，对护理人员展开继续教育、培养书写能力并且做到真实及时的记录，除此之外要熟悉医疗护理常规并遵守相关规定[5-6]。③加强监控力量确保环节质量，护士长应当每天抽查部分病例的情况，质控护士要每周安排出1d进行病历的检查。④奖罚分明：开展优秀病历评选活动，对优秀的病历进行奖励并进行宣传教育，对于质量较差的病历进行一定程度的处罚，提醒护理人员树立正确认真的工作态度。⑤根据护理人员的能力和患者病情安排相应适当的工作量。

1.4统计学处理

采用SPSS13.0进行数据处理，对活动中的数据采用百分比表示。

2结果

2.1整改后护理文书缺陷原因调查结果

2014年9月到2014年12月对306份病历书写缺陷为15份，得出整改后值为:15/306*100%=4.16%。比整改前的现状值为:51/306*100%=16.67%明显下降，因此这次品管主题降低护理文书项目漏写率是有效的、可行的。及整改后对比得出表1

3讨论

在本次的品管圈活动中所有的圈员积极主动的参与活动，提出了宝贵的意见和处理方法，在护理文书书写方面，护理人员意识到了护理文书在患者治疗过程中以及对医生诊断的影响，并且通过本次活动提高了自身的业务素质和法律意识，认识到护理文书在医疗纠纷方面的重要意义提高了个人的书写能力。

本次活动中，我院根据出现的情况制定相应的处理对策，加强护理人员的继续教育和工作监督，合理的安排护理人员的工作量，增加护理人员对工作的责任感，以期提高今后的护理文书的质量。

参考文献

[1]晏晓波.护理文书书写存在问题及对策[J].齐鲁护理杂志,2014,20(9):104-105.

[2]陈晓华,王立,陈群,等.开展品管圈活动对患者外出检查运送安全的保障作用[J].护理学杂志,2013,28(1):58-59.

[3]温春良,李梅凤,黎丽芳,等.开展品管圈活动减少住院患者血液透析转运不良事件[J].护理学杂志,2014,29(3):63-65.

[4]谢德娥,唐丹.护理文书质量的主要缺陷原因分析及对策[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(1):134-135.

[5]张莉.浅谈基层医院护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策[J].中国药物经济学，2013,9:510-511.

[6]钟淑英.护理文书书写缺陷分析与对策[J].中国医药科学,2013,3(6):168－169．