疟疾的药物治疗

疟疾的药物治疗

马淑萍

马淑萍(黑龙江省萝北县肇光镇中心卫生院154200)

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0122-02

【摘要】疟疾(malaria)是人体疟原虫经按蚊媒介传播的地方性传染病。临床特征为周期性发作的寒战、高热、出汗退热。流行于我国南方地区。

【关键词】疟疾地方性传染病西药治疗

一、病原学

病原体为人体疟原虫。共分四种：间日疟原虫(Plasmodiumvivax)、恶性疟原虫(P.falciparum)、三日疟原虫(P.malariae)及卵形疟原虫(P.ovale)。其生活史包括两个阶段，即在人体内进行的无性增殖阶段和在按蚊体内进行的有性增殖阶段。疟原虫子孢子随按蚊涎液进人人体血液，随血流侵入肝细胞，开始核分裂，进行裂体增殖，放出大量裂殖子。间日疟原虫子孢子呈两种发育形态：速发型子孢子、迟发型子孢子。裂殖子侵入红细胞，经环状体、大滋养体、裂殖体各阶段发育，形成裂殖子，随红细胞破裂释出，并可侵袭其他红细胞继续进行无性增殖。几代后部分发育为配子体，经按蚊吸入后，在蚊体内经配子、合子、动合子、囊合子等阶段后发育成熟形成孢子囊，囊内含有众多的子孢子，子孢子破囊进入按蚊涎腺，吸血时再注入人体。

二、临床表现

(一)典型发作

潜伏期平均14d。分三期。

1.发冷期骤然发冷、剧烈寒战、口唇青紫、脉搏细速，期末体温渐升。持续数分钟至1h。

2.发热期寒战停止，继以高热，体温可达39.5～41℃。患者颜面潮红、脉搏洪速、头痛如裂、肌肉疼痛、口干烦渴。持续2～6h。

3.出汗期盛汗退热，衣褥尽湿，十分困倦。持续2～3h。

全程6～10h，间歇期无症状。典型发作每隔48h1次。多次发作后可出现脾、肝肿大及贫血。

(二)凶险发作

多由恶性疟原虫引起，少数由间日疟原虫所致。无免疫力的人群，尤其是儿童由非流行区进入高疟区时容易发生。临床可分为脑型、超高热型、冷厥型、胃肠型、脑水肿型等。疟疾患者出现如下临床征象时应考虑凶险型疟疾：神志障碍或昏迷；重度正细胞性贫血，血中疟原虫数超过10000/μl，血红蛋白<50g/L或红细胞比容<15%；肾功能不全；肺水肿或ARDS低血糖症，血糖<2.2mmol/L；休克；粘膜、胃肠道等处自发性出血和(或)DIC反复惊厥；酸血症；肉眼血红蛋白尿或黑尿热；明显的黄疸，血清总胆红素>50μmol/L；恶性疟患者末梢血片中出现恶性疟原虫的裂殖体等。

(三)复发与再燃

三日疟与间日疟常有复发，恶性疟在用足量药物杀灭血中原虫之后，不再发作。在无重复感染时，间日疟的复发多数在1年内，很少超过2年；三日疟复发多数出现在2年内，很少超过3年，个别长达数十年。恶性疟仅出现再燃，多在半年内，很少超过1年。

(四)实验室检查

血涂片查见疟原虫为确诊主要依据。恶性疟一般在发热期或退热后数小时内采血涂片，其他疟疾可随时采血。涂片应涂厚片及薄片，厚片原虫数量多，易找到，但形态难识别；薄片原虫数量少，易于分类识别。初发者血片中原虫数量少，应多次查找。

三、药物治疗原则

抗疟治疗应掌握如下原则：

1.应用抗疟药愈早愈好，以及早解除病人痛苦，且可防止恶性疟转化为凶险发作。

2.适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便。以往氯喹一直是控制疟疾发作的首选药物，已出现耐氯喹的恶性疟原虫株及间日疟原虫株，因此对重症及恶性疟患者，应尽量避免采用氯喹。对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病人，应忌用伯氨喹啉类抗疟药。

3.应程序用药，力争根治，以免复发。

4.在药物治疗同时，应重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作者，更应注意对病情变化的观察。

四、药物治疗

(一)常用抗疟药物分类

1.奎宁及喹啉类常用药物有磷酸氯喹、磷酸伯喹、盐酸氨酚喹啉、磷酸哌喹及磷酸羟基哌喹、醋酸硝喹、硫酸奎宁、阿莫地喹及甲氟喹等。多为口服制剂，少数可肌注或静注。氯喹口服后吸收迅速完全，约50%与组织结合，缓慢释放起效。血中达峰时间为1～2h，半衰期2.5～10d。红细胞内药浓度可比血浆浓度高10～20倍，含虫红细胞浓度又比正常红细胞高25倍。

2.青蒿素及其衍生物青蒿素为我国学者从中药青蒿中提取的抗疟新药，其结构完全不同于已知抗疟药，其衍生物已用于临床的有青蒿琥酯、蒿甲醚、及双氢青蒿素等。可口服及肌注或静注。口服吸收快，0.5～1h血浓度达高峰，4h后下降一半，72h血中仅含微量。其在红细胞内浓度低于血浆中浓度。吸收后分布于组织内，以肠、肝、肾内含量最高，还可透过血脑屏障。

3.咯萘啶为化学合成药。常用药为磷酸咯萘啶。口服或肌肉注射后短期内可达峰浓度，半衰期为2～3d，肝内含量最高，从尿中排泄1%～2%。

4.乙胺嘧啶为病因性预防的主要用药。常用其片剂或与周效磺胺等组成的复方制剂，经口服肠道吸收较慢但完全，6h血浆浓度达高峰，经肾缓慢排泄。

(二)治疗药物的选用

1.控制发作用药采用杀灭红细胞内期原虫药物。包括氯喹敏感疟疾及抗氯喹疟疾的治疗。疟原虫尤其是恶性疟原虫对氯喹及乙胺嘧啶等出现了广泛的耐药，耐药性的产生是由于疟原虫与氯喹的结合力降低所致。这种改变是疟原虫自然产生基因突变引起的。

2.防止复发用药在上述治疗的同时或治疗后连续服用杀灭红细胞外期原虫的药物，即可达到根治的目的。首选药物为伯喹。常用磷酸伯喹3片/d(每片13.2mg，含基质7.5mg)，疗程8d；或4片/d，疗程4d。过量服用本药或病人缺乏-6-PD，易致溶血反应。恶性疟无红细胞外期，可服伯喹4片以消灭配子体，防止复发。

3.凶险发作抢救用药

(1)高效快速抗疟药：①青蒿素注射液100mg肌注，第1天2次，第2、3天各1次；或蒿甲醚肌注，首剂300mg，以后150mg/d，共3d；②磷酸咯萘啶，用法同前；③二盐酸奎宁注射液1.5g/d，稀释至1.0～1.5mg/ml缓慢静滴；④盐酸甲氟喹1次顿服1.0～1.5g。上述药物第1天剂量要在12h内用完，患者清醒后尽早改为口服。

(2)对症治疗用药：高热惊厥者，以物理降温为主，酌用氯丙嗪、地西泮、地塞米松等药物；休克者按感染性休克处理(见相关章节)；脑水肿者，应用甘露醇、山梨醇等脱水剂；合并血红蛋白尿或黑尿热者可静滴5%碳酸氢钠200ml，2/d；伴有严重贫血者应予输血；肾功能不全者，应考虑作透析治疗。

4.特殊患者用药妊娠合并疟疾时应注意药物的选择。治疗剂量的氯喹对孕妇是安全的。在抗氯喹恶性疟孕妇治疗中，可选用甲氟喹。动物实验证明青蒿素有一定的胚胎毒性，因此孕妇特别是妊娠前3个月应慎用。但凶险发作患者抢救时，仍可考虑选用青蒿素及其衍生物。

5.联合用药为防止原虫对抗疟药产生耐药性，可采用联合用药。一般用上述主要抗疟药加用四环素1～2g/d，分2～4次服，连用7d；或多西环素0.1g，2/d，连用7d。亦可加用周效磺胺或TMP等。

6.其他药物近年国内外研究开发了许多有前途的抗疟新药。如卤泛曲群，对抗多种抗疟药(如氯喹、磺胺、奎宁、甲氟喹)的恶性疟原虫均有效。剂量为500mg，1/6h，共3次，口服或注射。平均70h退热及清除疟原虫，生物耐受性好。

五、预防

(一)药物预防

1.防疟片二号(每片含周效磺胺250mg及乙胺嘧啶17.5mg)初服2片/d，连服2d，饭后服，1/10～15d，每次2片，晚间服。连续服药不宜超过3个月，以免产生耐药性。

2.防疟片三号(每片含磷酸哌喹250mg，周效磺胺50mg)4片，1/月，(或分2d服)，睡前服，连用3～4个月。

3.复方硝喹片4片，1/10～15d，可连服半年。

4.其他可用哌喹或磷酸哌喹0.6g，1/20～30d；或乙胺嘧啶50mg，2/周；或磷酸氯喹0.3g，1/2周。

(二)疫苗

疟原虫子孢子、红内期裂殖子和配子体抗原制成的疫苗，及基因工程疫苗实验研究均有一定效果，有待进一步验证。

参考文献

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