妊娠期子宫破裂的诊断与治疗

妊娠期子宫破裂的诊断与治疗

金凯

金凯（大兴安岭地区松岭区古源卫生院大兴安岭地区松岭165013）

【中图分类号】R714.42+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0183-03

【摘要】目的讨论妊娠期子宫破裂的诊断与治疗。方法根据患者的临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论发现先兆子宫破裂，应立即采取措施抑制宫缩，给予静脉全身麻醉，肌内注射哌替啶100mg等，以缓解宫缩，同时应尽快行剖宫产术，防止子宫破裂。一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应治疗休克的同时及时进行手术治疗，以抢救产妇生命。

【关键词】妊娠期子宫破裂诊断治疗

子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，是产科极严重的并发症，威胁母儿生命。其发病率为判断一个地区产科质量的标准之一，不同国家、地区可有不同，国外文献报道为0.3‰～7‰，国内文献报道为1.4‰～5.5‰。无瘢痕子宫史者子宫自发破裂的发生率为：1：8000～1：15000；瘢痕子宫者子宫破裂发生率为1.03％。国内随着围生期保健工作开展及剖宫产率的增加，子宫破裂的病因已由既往梗阻性难产占第一位，变为子宫瘢痕破裂占第一位。

一、病因及发病机制

子宫破裂按发生时间可分为产前及产间破裂，按其程度可分为完全性及不全性破裂(破口在子宫浆膜层外为完全性子宫破裂，尚在浆膜层内为不完全性子宫破裂)。还可根据破裂的原因分为自发性及创伤性子宫破裂。

高危因素：巨大儿、多胎、羊水过多、多产妇(产次≥4)是子宫破裂的风险因素。

1.胎先露部下降受阻当有骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、胎儿异常、软产道阻塞时，均可使胎先露部下降受阻，为克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破裂。

2.子宫瘢痕临产后子宫壁原有瘢痕(如剖宫产、子宫肌瘤挖除术)因子宫收缩牵拉及官腔内压力升高而发生断裂。宫体部瘢痕常在妊娠晚期自发破裂，多为完全性破裂。子宫下段瘢痕破裂多发生于临产后，多为不完全性破裂。有前次剖宫产史者，其早产、第一产程停滞、剖宫产次数是子宫瘢痕裂开的独立风险因素。

3.手术创伤多发生于不适当或粗暴的阴道助产手术，常可发生宫颈撕裂，严重时可波及子宫下段，发生子宫下段破裂。忽略性肩先露强行内转胎位术操作不慎，或植入胎盘强行剥离，也可造成子宫破裂。

4.子宫收缩剂使用不当未正确掌握缩宫素引产的适应证，或缩宫素剂量过大，或子宫对缩宫素过于敏感，均可引起子宫收缩过强，加之先露下降受阻时，可发生子宫破裂。多次阴道分娩的经产妇使用缩宫素应慎重。

产科操作损伤常从阴道撕裂达宫颈上延至宫体，破裂部位多见于子宫侧方，尤其是左侧多见，与子宫右旋，左卵巢静脉引流至左肾静脉，左阔韧带充血有关。梗阻性分娩产程时间过长，使子宫下段过度拉长、变薄，形成上、下段间的病理收缩环，也是子宫破裂易发生的部位。子宫瘢痕愈合程度与手术缝合的技术及是否存在感染有关。瘢痕愈合不良或有血肿形成或组织坏死，子宫破裂常发生在原瘢痕部位。中期引产、死胎引产常在子宫后壁宫骶韧带上方横裂。此外，刮宫、植人性胎盘等常发生于子宫薄弱的部位。

二、临床表现

子宫破裂可发生于子宫体部或子宫下段，多数发生于分娩期，发生于妊娠晚期者较为少见；经产妇发生率高于初产妇。子宫破裂多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。有时先兆子宫破裂阶段很短，表现不明显，一开始就是子宫破裂的表现，如手术瘢痕破裂等。

(一)症状与体征

1.先兆子宫破裂临产后，当产程延长、胎先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚、变短，两者间形成明显的环状凹陷。随着产程的进展，此凹陷会逐渐上升达脐平甚至脐上，称病理缩复环。此时子宫下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。产妇自述下腹剧痛难忍，烦躁不安、呼叫，呼吸、脉搏加快。膀胱受胎先露部压迫充血，出现排尿困难、血尿。由于宫缩过频，胎儿供血受阻，胎心率改变或听不清。这种状况若不迅速解除，子宫将在病理缩复环处及其下方发生破裂。

2.子宫破裂完全性子宫破裂时，子宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。产妇突感腹部如撕裂样剧痛，破裂后产妇感觉腹痛骤减，宫缩停止，但不久腹痛又呈持续性，很快进入休克状态，面色苍白，出冷汗，呼吸表浅，脉搏细数，血压下降。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂，尿中可有血或胎粪。检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下清楚地扪及胎体，缩小宫体位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。下降中的胎先露部消失(胎儿进入腹腔内)，曾扩张的宫口可回缩。阴道检查若有阴道、宫颈撕裂，从撕裂的创口向上可触及子宫的破裂处。

不完全性子宫破裂时，子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通。胎儿及其附属物仍在宫腔内。临产后子宫不全破裂时，患者腹痛较重，可向肩部、心脏周围、下肢等部位放射，宫缩间期子宫也不放松，尽管宫缩很强但产程不进展。腹部检查在子宫不全破裂处有明显压痛。若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶问，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可扪及逐渐增大且有压痛的包块。胎心多不规则。

个别产妇子宫破裂症状不典型而出现产后失血性休克，可以表现为显性大量阴道出血，也可以表现为隐性阔韧带内或腹膜后大血肿，应引起临床医生的重视。Dane报道一例多产妇，子宫左侧壁下段破裂，发生宫旁内出血，产后才出现失血性休克表现，因症状不典型，治疗延误导致产妇死亡。

(二)辅助诊断

实验室检查血红蛋白进行性下降。B超检查看不到有完整的羊膜腔，胎儿与宫壁的关系不正常，腹腔内常有游离液体。X线检查可看到胎儿位置异常高，在宫壁之处、腹腔有游离液。如果怀疑有膀胱损伤，可予1％亚甲蓝入膀胱，腹水蓝染。

三、诊断和鉴别诊断

根据病史、难产分娩及临床表现，典型的子宫破裂诊断并不困难。但若破裂口被胎盘覆盖，或在子宫后壁破裂，或无明显症状的不完全性子宫破裂，诊断比较困难。如果分娩过程产程进展不顺利，有病理性缩复环，阴道检查发现宫口缩小，胎先露部上移，甚至有时能触到破裂口。B超检查子可协助诊断。主要与以下疾病鉴别。

(一)胎盘早期剥离

患者可出现腹痛及腹膜炎症状，应注意询问病史，胎盘早剥患者常有妊娠高血压疾病、糖尿病等慢性疾病史。一般发生在临产前，腹部压痛较为局限，B超常有胎盘后血肿。子宫破裂者常有瘢痕子宫、外伤等病史。一般发生在临产后，有梗阻性难产表现，超声检查有助于鉴别。

(二)急性心肌梗死

子宫破裂有右心前区、左肩放射时，需与急性心肌梗死鉴别。可通过EKG及病史、体征来鉴别。

(三)阔韧带血肿

有自大腿放射的疼痛，需注意病史及腹部体征。

(四)意外事故

发生车祸时，若有腹腔内出血、循环衰竭需手术探查，除外子宫破裂的可能。

四、处理

发现先兆子宫破裂，应立即采取措施抑制宫缩，给予静脉全身麻醉，肌内注射哌替啶100mg等，以缓解宫缩，同时应尽快行剖宫产术，防止子宫破裂。一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应治疗休克的同时及时进行手术治疗，以抢救产妇生命。术中迅速探查止血，取出胎盘及胎儿。阔韧带血肿需清除血肿，结扎子宫动脉。注意有无输尿管及膀胱的损伤、有无宫颈及阴道受累。根据产妇状态、子宫破裂程度、感染程度及产妇有无子女决定是否保留子宫。若为第一胎，破口小且整齐，感染轻微，可行裂口修补术。对破口大且不整齐或感染明显者，多行子宫次全切除术。若破口延长至宫颈，应行子宫全切术。无论有无感染，术后均应给予抗生素预防感染。

五、预后

子宫破裂严重危及孕产妇及胎儿生命，积极预防十分重要。做好各项预防工作，绝大部分子宫破裂是可避免的。加强计划生育宣传及实施，减少多产妇。做好产前检查，及时诊断胎位异常、胎儿异常及产道异常。对有上述异常的孕妇要提前人院，并及时处理。严格掌握缩宫素引产指征。缩宫素引产时要有专人观察或仪器监控。对于有子宫瘢痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察，试产时间不宜过长，应放宽剖宫产指征。严密观察产程，尤其对先露高、有胎位异常的试产产妇更应仔细观察。避免损伤性较大的阴道助产及操作，如中高位产钳；宫口未开全时尽量避免助产；忽略性肩先露不宜做内转胎位术；人工剥离胎盘困难时，严禁用手强行挖取等。

近年来由于对子宫破裂及时诊断，有效的治疗使产妇的病死率由过去的50％降至目前的5％，总的死亡率为15.9％。瘢痕子宫破裂，产妇死亡率低，但膀胱损伤较多见。下段子宫瘢痕多临产时破裂，而在剔除肌瘤瘢痕可产前破裂(约40％在36周前破裂)。自发性、创伤性子宫破裂，尤其后者出血多，创伤性子宫破裂需探查阴道、宫颈、子宫，常形成阔韧带血肿，产妇病死率高。围生儿病死率：瘢痕子宫约为15％，自发件破裂约为39％.创伤性破裂为43％。

参考文献

[1]武军，王爱芹，文亚南，余传隆著.妇产科疾病诊断与治疗.军事医学科学出版社,2006-07.

[2]凌萝达,顾美礼主编.难产[M].重庆:重庆出版社,2000.42-43.