锁骨骨折60例手术内固定治疗麻醉效果研究

锁骨骨折60例手术内固定治疗麻醉效果研究

李莉

黑龙江省齐齐哈尔市第一医院161000

摘要：颈丛神经阻滞法协同高位肌间沟臂丛神经阻滞，用于锁骨骨折内固定术，效果确切。该麻醉方式具有操作简便，易于掌握，损伤小，麻醉阻滞完善等特点。麻醉用药量小，基本避免了因局麻药用量过大所致的膈神经、喉返神经麻痹等并发症。而且穿刺点位置高，完全避免了气胸的发生，提高了麻醉的安全性。复合麻醉阻滞了锁骨上神经、臂丛神经、颈丛神经，使支配肩部、锁骨周围皮肤和组织的神经阻滞较为完善，从而达到手术无痛或轻微疼痛，减轻患者痛苦，手术顺利。

关键词：颈丛阻滞；臂丛阻滞；复合麻醉；锁骨骨折；疗效观察

Clavicularfracturesurgeryanesthesiaeffectresearch

ThefirsthospitalqiqihaercityinheilongjiangprovinceLilizipcode161000

[abstract]cervicalplexusnerveblockmethodofheighteningaditchbetweenthebrachialplexusblock，usedforcollarbonefracturefixation，theexacteffect.Theanesthetictechniquehassimpleoperation，easytograsp，littleinjury，anestheticperfectwaitforacharacteristic，anesthesiasmalldose，basicavoidsthephrenicnerveduetoexcessivedosageoflocalanesthetics，laryngealrecurrentnerveparalysisandothercomplications，andthepuncturepointpositionishigh，completelyavoidpneumothoraxhappened，improvedthesafetyofanesthesia.Compoundanesthesiablocksthesupraclavicularnerves，brachialplexusandradialnerveneck，whichshoulder，collarboneskinandtissuearoundnerveblockismoreperfect，soastoachievepainlesssurgeryorslightpain，relievepatients'pain，completetheoperation.

[keywords]cervicalplexusnerveblock；Brachialplexusblock；Compoundanesthesia；Claviclefracture；Clinicalobservationon

锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配，即锁骨皮肤表面是由发自C3-4神经根的颈丛支配；而锁骨深面肌肉等组织，由发自C5-6神经根的臂丛神经支配；所以，锁骨手术须同时阻滞C3-6包括颈神经丛与臂神经丛麻醉效果才完善[1]。在锁骨的内侧部分区域以颈丛神经支配为主，外侧区区域则以臂丛神经支配为主，中间部分则相互交替支配，颈丛深支支配于颈前及颈外侧的深层组织中，因此锁骨手术的麻醉根据骨折部位的差异有选择性。锁骨骨折固定术的麻醉方法很多，以往通常采用高位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉用于锁骨骨折内固定术，部分患者麻醉效果欠佳。据上述神经特点，作颈、臂丛联合阻滞时仅需阻滞颈浅丛，避免椎动脉损伤引起血肿，减少了高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉、膈神经阻滞、喉返神经麻醉的可能。近年来，笔者采用颈丛神经阻滞协同高位肌间沟臂丛神经阻滞用于锁骨骨折患者30例行手术治疗，麻醉效果满意。汇报如下。

1.资料与方法

1.1：一般资料：收集整理2013年7月-2016年4月间在我院住院接受手术治疗的60例锁骨骨折患者病历资料，男45例，女15例，年；年龄，年龄24-68岁，随机平均分为对照组与治疗组。两组病例的个人资料无统计学意义，具有可比性。

1.2：麻醉方法：备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品；测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道；所有病例患者仰卧，头偏向对侧，手臂贴身体两旁，显露患侧颈部。麻醉前用苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。确定穿刺点患者去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在患侧，嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点为C4穿刺点；乳突尖下方1.5cm，胸锁乳突肌后缘定为C2穿刺点；C2与C4连线中点即为C3穿刺点。每点注药3-4ml；颈浅丛阻滞，左手食指或拇、食指固定皮肤，右手持7G针头在C4点垂直皮肤进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，注药8-10ml。对照组30例患者采用传统麻醉方式：注入1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液15ml，行高位肌间沟臂丛神经阻滞。治疗组30例病例，先行高位肌间沟臂丛神经阻滞，穿刺点为前、中斜角肌肌间沟顶点向内后进针，至患者主诉肩部出现异感时为止，回抽无脑脊液及血液后，注入1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液15ml，然后行颈丛神经阻滞麻醉。定位：患者仰卧，头偏向对侧，以患侧颈外静脉与胸锁乳突肌交点后缘交点为穿刺点，达C4横突回抽无血或脑脊液后注入1%利多卡因+0.25%布比卡因4-6ml，浅丛注药4-7ml。手术时间2.5-4.5h。

1.3：观察项目及诊断标准[2]：注药30min后，采用针刺手术区域的方法测试阻滞效果。优：完全无痛，术中不需要辅用任何镇静镇痛药，患者安静。良：手术也无痛，但术中牵拉时，患者诉不适或轻辅用少量镇静药。欠佳：手术部分有刺痛，阻滞不全面，术中除辅用上述镇静药外，尚需加少量氯胺酮。失败：手术区域全部有刺痛，需改全身麻醉。其中优，良和欠佳属阻滞成功。

1.4：统计学分析

应用SPSS11.5统计软件，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用X2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.5结果

1.5.1两组患者术中的VAS评分及术后综合满意度评估的比较，有统计学意义，均显示颈丛神经阻滞协同高位臂丛神经阻滞麻醉效果更满意。见表1、表2。

2.讨论

锁骨骨折占到全身骨折的5%-10%，好发于年轻男性患者，而由于解剖结构的影响，锁骨中段骨折又占到全部锁骨骨折的80%-85%[3]。虽然钢板治疗锁骨骨折的历史已经超过100年，但是非手术治疗一直是锁骨骨折传统的治疗方法，直至近期的一些研究发现非手术治疗的患者畸形愈合、骨折不愈合的发生率要远远高于手术治疗，而且手术治疗的患者的疼痛、功能评分等情况也要优于非手术治疗。虽然钢板固定治疗锁骨骨折的成功率很高，但是据文献报道也存在钢板松动断裂、感染、去除钢板后再骨折等并发症[4]。导致出现内固定并发症的危险因素包括：粉碎性骨折、内固定技术错误、骨折移位、额外的钢丝环扎固定等等。

颈丛cervicalplexus由第1-4颈神经的前支构成，位于胸锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。颈丛的分支有浅支和深支。浅支由胸锁现突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方，其穿出部位，是颈部皮肤浸润麻醉的一个阻滞点。适宜于颈部手术如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内侧段骨折内固定术。原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（﹥75岁）也不宜选用[5]。局麻药中毒反应：多因误入血管所致，严格掌握浓度、容量、注药速度，因颈部血管丰富，药物吸收迅速。注药前、中、后应回抽。一旦出现症状，立即停止注药，吸02，必要时面罩下加压供氧，危重病人行气管插管人工呼吸。烦燥者安定10mgiv。抽搐者2.5％硫喷妥钠100mg-200mg缓慢iv或抽搐停止即停，必要时用肌松药，直至惊厥、抽搐停止；支持循环，加快输液，合并低血压给予血管收缩药。全脊麻与高位硬膜外腔阻滞：可因局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致。深丛阻滞时，若针深已超过3-3.5cm仍未触及横突，不应冒然继续进针，应重新判定穿刺点的位置，进针方向角度是否有误或体位变动。一旦发生全脊麻或高位硬膜外阻滞症状立即支持呼吸与循环，面罩下加压供氧，呼吸停止者立即气管插管，人工呼吸；合并低血压则加快输液及应用血管收缩药[6]。

传统臂丛、颈丛或锁骨上神经阻滞不完善，颈丛神经阻滞法加高位肌间沟臂丛神经阻滞，用于锁骨骨折内固定术效果可靠，简便安全。锁骨手术区域皮肤为锁骨上神经支配，肩锁关节的神经支配为腋神经、肩胛上神经、胸前外侧神经。胸锁关节及锁骨间韧带、肋锁韧带的神经支配为锁骨上神经及锁骨下肌神经。颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分支向前即颈前神经、向下即锁骨下神经、向后上即耳大神经、向后侧为枕小神经，它们支配头颈以及胸肩的后部，如披肩状。如果手术区域仅在皮肤区域，仅需在胸锁乳突肌后缘，在皮下及颈阔肌筋膜下阻滞浅丛即可。臂丛神经的分支均从其根部分出，并且均为运动神经，C5支配斜方肌，C6支配锁骨下肌，C5、C6、C7的较大分支支配前锯肌，这些分支一般只能在斜角肌间隙给予阻滞。肩胛上神经于C5和C6结合处水平，从臂丛神经分支，支配肩胛背侧肌群，同时也是肩关节的重要感觉神经-对于肩臂部位的手术，这种方法明显优于其他方法，尤其是锁骨手术及肩锁关节，肩关节的复位术。本试验组避免了单一神经丛阻滞的不全阻滞，笔者体会用颈丛神经阻滞加高位肌间沟神经阻滞用于锁骨骨折手术，效果确切，复合麻醉阻滞了锁骨上神经、臂丛神经、颈桡神经，使支配肩部、锁骨周围皮肤和组织的神经阻滞较为完善，从而达到手术无痛或轻微疼痛，减轻患者痛苦，顺利完成手术。而取得手术的镇痛效果，本组患者麻醉效果好，且无任何并发症发生。

参考文献：

[1]郑瑞强，刘玲，邱海波.严重感染的镇静和血糖控制等治疗.中国危重病急救医学，2011，17：16-18.

[2]李晓梅；咪唑安定在颈丛阻滞中的应用[J]；安徽医药；2012.04，112-114.

[3]刘文东；颈丛阻滞后血压升高的原因探讨（附100例报告）[J]；临床麻醉学杂志；2013.03；98-99.

[4]许顺发，杜瑞明，许华强，谢少锋，金熊元；美托洛尔治疗颈丛麻醉期心血管副反应[J]；临床麻醉学杂志；2014.05，117-118.

[5]欧阳才任；邓登和；彭美华；张临群；；咪唑安定联合芬太尼对颈丛阻滞应激反应的预防[J]；中国误诊学杂志；2016.07；234-236.

[6]张海萍，郭曲练；罗哌卡因用于颈丛阻滞的临床研究[J]；中华麻醉学杂志；2012.04，98-100