64例新生儿急性胆红素脑病早期改变时振幅整合脑电图的临床观察

64例新生儿急性胆红素脑病早期改变时振幅整合脑电图的临床观察

段玉会1王洲洪2苏萍1韦巧珍1

段玉会1王洲洪2苏萍1韦巧珍1

（1广西玉林市第一人民医院新生儿科537000；2广西玉林市第二人民医院新生儿科537000）

【摘要】目的通过对新生儿高胆红素血症患儿持续脑功能监测，探讨新生儿胆红素脑病早期改变时振幅整合脑电图（amplitude-integratedelectroencephalographyaEEG）变化，为判断预后提供一定的参考。方法选择2012年1月—2013年6月在两家医院新生儿科收治64例胆红素水平≥320umol／l但无明显临床症状的足月儿，在入院后抽取血清查胆红素水平同时行脑功能监测，并与脑干诱发电位（BrainstemAuditoryEvokedPotential，BAEP）结果比较。结果aEEG异常42例，异常率为65.6%，其中轻度异常32例（66.6%），表现为背景不连续或连续正常电压合并单次惊厥；重度异常10例（23.8%），表现为背景波不连续，伴惊厥发作。64例患儿均行干诱发电位检查，aEEG轻度异常32例中BAEP正常4例，轻度异常25例，中度异常3例；aEEG重度异常10例中BAEP中度异常6例，重度异常4例。结论振幅整合脑电图可反应新生儿胆红素脑病的早期脑损伤变化，并与BAEP异常分级存在相关性；可作为急性胆红素脑病早期诊断依据。

【关键词】振幅整合脑电图，脑功能，新生儿胆红素脑病

【中图分类号】R722.12【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）14-0122-03

64casesofneonatalacutebilirubinencephalopathyintheearlyclinicalobservationofamplitude-integratedelectroencephalographychange

Duanyuhui1Wangzhouhong2Suping1Weiqiaozhen1

DepartmentofNeonatology,YulinFirstPeople’sHospital,Yulin537000,China

【Abstract】ObjectiveThroughtothenewbornchildrenwithhighbloodbilirubinbrainfunctionmonitoringcontinuously,toobservethechangeofearlyneonatalbilirubinencephalopathywhenamplitude-integratedelectroencephalography（aEEG）changestorProvidecertainreferenceforprognosis.MethodsChoiceinJanuary2012-June2013intwoneonataldepartmenttreated64casesofbilirubinlevelsof320umol/l,butnoclinicalsymptomsfull-terminfant.Extractserumafteradmissionbloodbilirubinlevellinesofbrainfunctionmonitoringatthesametime,AndcomparedwithBrainstemAuditoryEvokedPotential（BAEP）.ResultsAbnormalaEEG42cases,theabnormalratewas65.6%,themildabnormal32cases（66.6%）,showedthebackgrounddiscreteorcontinuousnormalvoltagecombinedsingleconvulsions;andseverelyabnormal10cases（23.8%）,showedthebackgroundwavesofdiscontinuity,withseizure.Stemevokedpotentialexaminationin64cases,aEEGmildlyabnormalBAEPin32caseswith4caseswerenormal,mildlyabnormal25cases,moderatelyabnormal3cases;inseverelyabnormalaEEG10casesmoderatelyabnormalBAEPin6cases,severelyabnormal4cases.ConclusionaEEGcanresponseamplitudeneonatalbilirubinencephalopathyintheearlybraininjuryofchange,GradingcorrelationwithabnormalBAEP;whichcanbeusedasasubclinicalbilirubinencephalopathyintheearlydiagnosis.

【Keywords】amplitude-integratedelectroencephalography;Brainfunction;Neonatalbilirubinencephalopathy.

黄疸是新生儿期常见症状之一，部分高胆红素血症患儿出现新生儿胆红素脑病（bilirubinencephalopathy），由于胆红素对基底节及各种脑干神经核毒性作用导致的慢性和永久性的脑损伤称之为核黄疸。严重的胆红素脑病神经系统预后较差，因而早期发现，早期治疗对降低患儿病死率和减少后遗症相当重要。目前临床上新生儿胆红素脑病的诊断主要通过临床症状。但早期急性胆红素脑病（相当于胆红素脑病警告期）的临床表现诸如精神反应差、吃奶欠佳、觉醒时间减少、肌张力异常、亚临床惊厥发作等表现多非特异性［1］，因此，依靠临床表现来评估早期胆红素脑病易造成诊断延误甚至漏诊，错过早期治疗时机。本研究旨在探讨aEEG在急性胆红素脑病早期诊断的价值和意义。

对象与方法

一、对象

选取玉林市第一人民医院和玉林市第二人民医院2012年1月至2013年6月收治的胆红素水平大于320umol／l但无明显临床症状的足月新生儿［2］64例。男40例，女24例；出生体重2500g～3850g；发病平均发病日龄（3±1.3）天，除外缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内感染、低血糖及遗传代谢性疾病，64例病例中ABO溶血8例，单纯G-6PD缺乏42例，G-6PD缺乏合并肺炎6例，脐部感染4例，原因不明4例。入组患儿均获得家属知情同意。

二、方法

1.参照标准：目前尚无明确标准，BhutaniVK[3]根据Volpe的《新生儿神经病学》制定的胆红素致神经功能障碍（Bilirubincausenervedysfunction，BIND）得分等级对急性胆红素脑病进行评价。BIND组根据得分情况分为轻度BIND、中度BIND及重度BIND。诊断胆红素脑病临床标准参照胆红素所致的神经功能不全（BIND）评分选取≤3分患儿。ABE：BIND评分（A.清醒；S.睡着的）

2.检查方法

2.1常规应用全自动生化分析仪检测血清总胆红素（totalserumbilirubinTSB）、直接胆红素、间接胆红素(unconjugatedbilirubinUCB)、及血清白蛋白(albuminALB)并计算TSB与ALB摩尔比(B/A);头颅MRI。

2.2脑功能监测

2.2.1aEEG信号获取使用NicoletoneMonitor脑功能监护仪进行监测和记录，监测时间为4～6小时，频率2Hz以下及15Hz以上的电活动被衰减，对aEEG信号进行放大和滤过，经半对数压缩、矫正、光滑处理和时间压缩，以6cm／h速度显示在热敏纸上，描记的图形表现为振幅形式出现的波谱带。

2.2.2aEEG背景活动分类［4］：⑴连续性：连续电活动，下边界大于5μv，上边界大于10μv；⑵不连续背景活动：下边界小于5μv，上边界大于10μv；⑶持续低电压：连续极低振幅活动，电压5μv上下或小于5μv；⑷爆发-抑制：不连续背景活动，下边界恒定1-2μv，间有高幅爆发，爆发次数≥100次/h为BS+，爆发次数＜100次/h为BS-；⑸电静止：背景活动小于5μv。aEEG睡眠觉醒周期（sleep-wakecycling,SWC）：平滑的正弦周期样变化，宽带代表安静睡眠时不连续的背景活动，窄带代表觉醒或活动睡眠时连续的背景活动。无SWC：无正弦样变化；不成熟SWC：下边界有正弦样变化，但与正常年龄相比，发育不全；成熟SWC：连续和不连续背景活动之间有明显正弦样变化，周期持续≥20min［4］。惊厥活动：aEEG波形下边界和上边界短暂升高，分类［5］：单次惊厥；反复惊厥：30min内≥3次放电；癫痫持续状态：放电≥30min，呈锯齿样图形。

2.2.3结果判读：连续正常电压为正常aEEG；不连续背景活动或正常电压合并单次惊厥活动为轻度异常aEEG；其余背景活动或反复惊厥为重度异常aEEG［4］。

2.2.4脑干听觉诱发电位由神经电生理室专科医师负责，使用丹麦维迪KEYPOINT4通道肌电图诱发电位仪，所有患儿均口服10%水合氯醛入睡后取平卧位，使用盘状电极，参考电极位于Cz，记录电极位于同侧乳突，FPz处接地，单耳短声刺激，对侧给予白噪声掩蔽，带通200～2000Hz，阻抗小于5KΩ，重复2遍以上，监测后计算结果，按照Hall标准［6］进行异常程度分级：1级正常；2级轻度异常：I—V波分化好但存在以下任何一种情况，I、Ⅲ、V波潜伏期延长，或波间潜伏期延长，峰间潜伏期比>1，V／I波幅比<0.15；3级中度异常：Ⅲ和(或)V波分化不良、复性差或V波消失；4级重度异常：仅存I波或各波均缺失。

3.统计学处理采用SSPS13.0软件进行分析，计量资料以（-x±s）表示，重复测量数据采用重复测量方差分析,计数资料以例数（构成比）表示。aEEG异常程度与BAEP异常程度分级的相关性分析采用卡方检验和Spearman等级相关分析，P<0.05为差异有统计学意义，K＞0.4具有统计学关联。

结果

1.2aEEG结果64例病例中aEEG异常42例，异常率为66.6%。在异常aEEG患儿中aEEG轻度异常32例，睡眠-觉醒周期（SWC）不成熟，其中22例表现为背景不连续，振幅下边界小于5μv，10例表现为连续正常电压合并单次惊厥；重度异常10例，占23.8%，均无睡眠-觉醒周期（SWC），其中7例表现为表现为不连续背景活动伴单次惊厥,（图1），1例监测到反复惊厥发作（图2），2例表现为爆发抑制BS+。经过蓝光光疗退黄、肝酶诱导、碱化血液、白蛋白甚至换血治疗等处理，42例aEEG异常者在黄疸消退后复查，轻度异常32例均出现成熟睡眠觉醒周期，背景正常；重度异常10例中，正常4例，轻度异常6例，主要表现为背景不连续，睡眠觉醒周期不成熟，均无惊厥发作。

图2：患儿，男，ABO溶血，3天，总胆红素327.2ummol／l，aEEG连续正常电压，反复癫痫性活动，无SWC。

1.2aEEG结果与脑干听觉诱发电位的相关性分析aEEG轻度异常32例中BAEP正常4例，轻度异常24例，中度异常4例；aEEG重度异常10例中BAEP中度异常3例，重度异常7例。提示aEEG结果与BAEP分级存在一定相关性(K=0.623，P＜0.01)。

讨论

新生儿胆红素脑病是新生儿高胆红素血症最严重的并发症，神经系统后遗症的发病率达75%-90%，严重者出现惊厥和角弓反张、昏迷和中枢性呼吸衰竭甚至死亡［7］。目前世界各地胆红素脑病的发生率仍较高，我国2009年开展的新生儿胆红素脑病发病情况的流行病学调查，受调查的33家医院共报告了343例新生儿胆红素脑病病例，占住院患儿总数的4.8%［8］。因此早期诊断和早期治疗是降低死亡率和减少后遗症的关键。目前临床上根据总胆红素水平、间接胆红素水平、胆红素与白蛋白摩尔比来预测急性胆红素脑病的发生，缺乏敏感性和特异性，BIND评分用于进展的高胆红素血症新生儿的临床评估，以了解胆红素脑病的发生、严重程度，有助于胆红素脑病诊断,受主观因素影响。目前头颅磁共振（MRI）和脑干听觉诱发电位是胆红素脑病常见的重要辅助检查［9-10］，MRI见基底神经节、丘脑和内囊的影像学异常，通常表现为T1W1对称性苍白球高信号，T2W2则无明显异常；BAEP仅反映听觉传导通路的局限损害，不利于非听觉传导通路损伤的监测，且新生儿期惊厥常常为微小发作或亚临床发作，因此，适时脑功能的监测显得尤其重要。胆红素对神经细胞的毒性作用分为聚集、结合、沉积三个步骤，前两个步骤神经细胞的损伤是可逆的，临床可不表现症状，即为亚临床新生儿胆红素脑病，当发展到沉积阶段时产生的损伤时不可逆的，临床出现典型的神经系统症状，均会留下不同程度的后遗症［11］。胆红素脑病时受累的神经核团主要为基底节的苍白球和丘核，海马、黑质、以及小脑的蒲肯野细胞，下丘脑-苍白球环路与脑皮层神经元电活动密切相关，并共同参与睡眠-觉醒周期的维持［12-13］。本研究中aEEG异常的42例均有睡眠-觉醒周期改变，提示高胆红素血症对大脑皮层的电活动存在影响。血清胆红素水平仅能反映周围血的情况，而神经系统的损害尽管与其有关，但不是唯一条件，还与患儿血脑屏障、内环境有关，且临床症状是神经损害达到一定程度时才表现出来，尤其是早期表现如精神萎靡、吃奶减少等需主观判断，特异性不强，而aEEG反映的是脑功能状态，血清胆红素水平过高是导致神经毒性作用的重要因素之一，尽快降低血清胆红素水平是预防新生儿胆红素脑病的重要措施。本研究中患儿均无明显临床表现，但aEEG以出现背景波改变甚至惊厥发生，随着黄疸消退，脑功能恢复，背景波好转，惊厥消失，说明胆红素对中枢神经系统的损伤处于可逆阶段，与国内报道相符［14］，提示aEEG可用于新生儿胆红素脑病的早期诊断。

振幅整合脑电图是一种无创、安全、有效，能床边长时间、连续进行脑功能监测的检查手段，能较准确的发现亚临床惊厥发作并反映患儿整体脑电功能状态，能早期发现胆红素脑损伤引起的脑电功能异常，因此能发现并早期诊断新生儿胆红素脑病，并且对治疗效果能进行及时的追踪、评估，临床值得推广应用。

参考文献

[1]李云珠.新生儿胆红素脑病研究[J].中华儿科杂志，2009，7(34)：85—86.

[2]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.第4版，人民卫生出版社，2011，267-305.

[3]DenneryPA,Seidmunbs,StevensonDK.Neonatalhyperbilirubinemia.NEngljMed344:581-90,2001

[4]Hellstr?m-WestasL,RosénI.Continuousbrain-functionmonitoring:stateoftheartinclinicalpractice.SeminFetalNeonatalMed,2006,11:503-511.

[5]VanRooijLG,ToetMC,vanHuffelenAC,etal.EffectoftreatmentofsubclinicalneonatalseizuresdetectedwithaEEG:randomizedcontrolledtrial.Pediatrics,2010,125:358-366.

[6]HallJW3rd.Huang—fuM.GennarelliTA.Auditoryfunetioninacutesevereheadinjury.Laryngoscope,1982,92：883-890.

[7]ShapiroSM.Definiionoftheclinicalspectrumofkernicterusandbilirubin-inducedneurologicdysfunction(BIND).JPerinatol,2005,25:54-59

[8]中华医学会儿科学分会新生儿学组，中国新生儿胆红素脑病研究协作组.中国新生儿胆红素脑病的多中心流行病学调查研究.中华儿科杂志，2012,50:331-335.

[9]SharmaP.ChhanganiNP.MeenaKR.eta1.BrainstemevokedresponseaudiometryfBAER)inneonateswithhyperbilirubinemia.IndianJPediatr,2006,73:413-416.

[10]KatarS,AkayHO,TaskesenM,eta1.Clinicalandcranialmagneticresonanceimaging(MRI)findingsof21patientswithserioushyperbilirubinemia.JChildNeuml,2008，23：415-417

[11]MagillPJ,BolamJP,BevanMD.Relationshipofactivityinthesubthalamicnucles-glouspallidusnetworktocorticalelectroencephalogram.JNeurosci,200,20:820-833.

[12]李云珠，夏振伟.新生儿黄疸及胆红素脑病发病机理的研究进展［J］.中国实用儿科杂志，1997,12（2）：73-75.

[13]GrirsesD,KilieI,SahinerT.Effectsofhyperbilirubiuemiaoncerebroeorticalelectricalactivityinnewborns.PediatrRes，2002，52：125—130.

[14]邹书蝉，邱菊，沈小勇.新生儿高胆红素血症89例治疗体会［J］.中国医药导报，2007,4（3）：39-40.

基金项目：玉林市科技攻关（玉林科攻13070041）