白天嗜睡伴发作性猝倒

白天嗜睡伴发作性猝倒

胡长蓉1吕云辉2

胡长蓉1吕云辉2

（1贵州省盘县人民医院贵州盘县561611；2云南省人民医院呼吸科云南昆明650011）

【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）19-0028-02

1病例介绍

患者，女性，17岁，高中2年级学生。主因“不可抑制地犯困3年半”于2006年1月3日就诊。

患者于2002年6月底无明显诱因出现上课睡觉，每节课均发生，以早晨第1、2节课最重，多持续10分钟左右，醒后自觉头脑清醒，但数十分钟后可再度入睡。经常为此被老师罚站，甚至在罚站过程中也能入睡。晚间放学回家后需马上睡眠半个小时后才能做家庭作业，但经常在写作业时睡着。最严重的一次是在初中毕业升学考试过程中睡着而影响成绩。起初家长以为其课业负担太重，后来发现周末睡十几个小时后仍出现白天犯困。另外，患者自发病后即出现夜间多梦，以噩梦为主，有时白天短暂睡眠过程中也会做梦。经常大喊大叫，在夜间惊醒。自诉有时候看到房间里有小狗出现，有时自觉有人在床边揪她的被子，偶尔听到有人在床边讲话。多在刚入睡半梦半醒时发生。晨起刚醒时经常出现想动动不了、想叫喊不出声音的情况，由于意识清楚，感觉十分恐怖，多持续1～2分钟，如发作时有人触碰一下即可提前结束。发病后3个月出现走路时双腿发软，间断发作，以双膝下跪感为突出表现，持续数秒钟即可自行缓解。病情逐渐发展，高兴及大笑时即浑身无力，严重时会摔倒在地，但无意识丧失及抽搐，无大小便失禁。多次行头颅CT及MRI检查未见异常，曾怀疑是“癫痫”，服用抗癫痫药物，发软的情况并无改善，但嗜睡加重。服药2月后停药。升入高中后，由于课业负担加重，嗜睡症状加重。发病后爱吃零食，体重明显增加。无家族史。近来夜间早醒，常在凌晨两点左右醒来后，需半小时才能再入睡。

门诊问病史及查体过程中注意到患者有时候短暂打瞌睡，其余无异常发现。神经系统检查阴性。多导睡眠生理记录仪监测未见明显的呼吸暂停及腿动。入睡后12分钟可见典型快速眼球运动（REM）。白天多次小睡睡眠潜伏期试验（MSLT）显示睡眠潜伏期明显缩短，只有2分钟。在5次小睡中，有4次出现异常REM睡眠。人类白细胞相关抗原（HLA）分析示HLADRB1*1502-DQB1*0602阳性。

2诊断及治疗

根据典型临床表现，结合MSLT检查结果，该患者确诊为发作性睡病。予利他林（盐酸哌甲酯）5mg早、午各一次，于上课前30分钟口服；安拿芬尼（氯丙咪嗪）12.5mg睡前30分钟口服，效果明显，上课很少犯困，白天精力明显改善。激动时浑身发软的现象消失，情绪明显好转，未再发生睡瘫。但服利他林3周后，自觉药效有所下降，将早晨药量增加至10mg后，效果良好。

3病例分析

本例患者在青春期起病，具备发作性睡病的全部“五联征”，即难以控制的嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱。其中，发作性猝倒十分典型，具有诊断特异性。MSLT发现入睡时出现异常REM睡眠，HLA分析示HLADRB1*1502-DQB1*0602阳性均支持诊断。

该患者的首发症状为白天嗜睡。询问病史时，首先考虑患者是否白天过度嗜睡？第一，设定一个特定的环境，有助于了解患者白天睡眠的情况。不少嗜睡者常不以睡眠过多就诊，而诉易疲劳、精力不足、记忆力减退、情绪低落等，要注意鉴别。第二，患者所诉睡眠过多是否属于异常现象？个体所需睡眠时间的差异较大，应询问就诊者睡多长时间才能保持白天精力旺盛、头脑清醒。第三，病程的长短、偶发还是持续性。该患者的白天嗜睡已严重影响其学习及生活，持续时间长，ESS评分达20分，属重度嗜睡。

其次考虑嗜睡的原因为何？第一，患者的睡眠习惯如何？主要考虑睡眠时间、睡眠—醒觉节律、工作日程、白天短睡情况、睡眠环境、饮食习惯及用药史。第二，有何伴随症状？由于睡眠中的许多病例现象患者并不自觉，其家人或配偶常可提供较为客观的病史，应取得他们的配合，询问病史常需患者家人的帮助才能完成。本例患者服抗癫痫药后嗜睡加重，与药物的镇静作用有关。平时生活规律，无睡眠打鼾史，白天嗜睡难以用其他原因解释。伴随症状中典型的猝倒提示发作性睡病可能极大。MSLT是评价嗜睡的客观检查方法，发现患者睡眠潜伏期显著缩短，确实存在严重嗜睡，而多次出现的异常REM睡眠支持这一诊断。多导生理记录仪睡眠呼吸监测也排除了睡眠呼吸暂停及周期性腿动的可能。在发病早期，猝倒等伴随症状并不出现，有部分患者甚至终身都只表现为单纯嗜睡，MSLT检查具有重要价值。另外，某些易感基因如HLADRB1*1502-DQB1*0602在90%以上的患者中出现，有助于明确诊断。

在发作性睡病的治疗方面，由于发病机理不明，目前尚缺乏针对病因的根本性治疗手段。药物治疗的主要目标是控制患者的症状，改善患者的生活质量。盐酸哌甲酯主要改善患者的嗜睡症状，本例患者服药3周后出现耐受而需加量。氯丙咪嗪主要针对发作性猝倒，对入睡幻觉、睡瘫也有良好疗效。由于其有抗抑郁作用，还可改善患者的情绪。本例患者还存在夜间睡眠紊乱，表现为易醒、睡眠中断等，由于尚无γ-羟丁酸钠（GHB）等有效药物，尚难予以对症处理。