慢性阻塞性肺病急性加重期合并低钠血症42例临床分析

慢性阻塞性肺病急性加重期合并低钠血症42例临床分析

何芳志郭晓云贺燕

何芳志郭晓云贺燕（江西省萍乡市第二人民医院呼吸内科江西萍乡337000）

【摘要】目的探讨慢性阻塞性肺病患者发生低钠血症的原因，临床特点及治疗的重要性。方法对我院慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）合并低钠血症42例患者进行回顾性分析。结果AECOPD患者常导致低钠血症，常与呼衰、心衰、电解质紊乱肾功能不全等同时存在，使病情复杂。结论AECOPD患者合并低钠血症病因复杂，在综合治疗原发病基础上应定期检测电解质及给予及时处理，降低死亡率。

慢性阻塞性肺病（COPD）为呼吸系统常见疾病，急性加重期患者常并发低钠血症和呼吸衰竭，严重的低钠血症缺乏特异性临床表现，易与肺性脑病相混淆，如不能及时发现和治疗，是造成患者死亡的原因之一。现将本院2010年1月至2012年1月收治的AECOPD合并低钠血症患者42例进行回顾性分析，报告如下：

资料与方法

一、一般资料

本组入选患者42例，其中男32例,女10例，年龄52岁～87岁，平均年龄72.05±8.24岁。所有病例均符合中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订版）的诊断标准[1]。

二、临床表现

患者除有原发病临床表现如咳嗽、咳痰、喘息等症状外，出现乏力36例，厌食20例，恶心呕吐15例，表情淡漠12例，嗜睡8例，烦躁5例，昏迷3例。

三、实验与检查

病例入院时均行血清电解质检查，血清钠<135mmol/L为低钠血症，按血钠降低的程度分为轻、中、重三度，血清钠121～134mmol/L为轻度低钠血症，110～120mmol/L为中度低钠血症，<110mmol/L为重度低钠血症。本组轻度低钠血症22例，中度低钠血症15例，重度低钠血症5例，合并低血钾10例。

四、治疗与结果

所有病例在吸氧，积极控制感染，止咳祛痰平喘，改善心肺功能等综合治疗基础上，轻度患者每日给予高盐饮食或静滴生理盐水500～750ml，中度以上患者首先纠正细胞内低钠状态，以3%～5%氯化钠液按5-10ml/kg静滴，严密观察心肺功能随时调整剂量和速度，每天复查电解质，在补钠的同时注意血钾的纠正。结果本组患者有39例在3～7d内血钠恢复正常，临床症状明显改善。3例死亡，死亡病人均为重度低钠血症同时合并呼吸衰竭，肺性脑病及多脏器功能衰竭。

讨论

COPD是呼吸系统疾病中常见病和多发病，COPD反复发生感染可逐渐出现心功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能不全等，而在AECOPD中呼吸衰竭和电解质紊乱是影响预后的主要并发症，机械通气技术可较好地改善呼吸衰竭，一般电解质紊乱也比较容易纠正，但重症低钠血症多改善缓慢，并可诱发多脏器功能损害，甚至死亡[2]。

COPD致低钠血症常为失钠性低钠血症，稀释性低钠血症和转移性低钠血症的混合类型，其发生原因较为复杂，其主要原因有①摄入减少：COPD患者因为缺氧，胃肠道瘀血，食欲不振，进食量减少，或因水肿心衰而主动限制钠盐摄入，进而盐份摄入减少。②反复或大剂量使用利尿剂致使钠排除增多。③呼吸衰竭时CO2潴留使呼吸增快，皮肤血管扩张，大量出汗以及呕吐导致钠排出增加。④不适当的给予过多的葡萄糖液输入，忽略了补钠，造成稀释性低钠血症。⑤合并有肾功能不全时，肾小球滤过率下降，肾小管回吸收相应减少，使钠吸收减少，排出增加。⑥低钾血症和PH恢复导致钠离子转移，特别是机械通气迅速纠正高碳酸血症时，低钾血症和PH升高导致钠泵活动减低，k+-Na+交换H+-Na+交换减低，细胞内Na+增加，血钠浓度降低。另外肺部感染时低氧高碳酸血症刺激垂体后叶素释放抗利尿激素增多，引起ADH分泌过多[3]，而导致低钠血症和水潴留，形成稀释性低钠血症和低渗血症，急性发作期肺心病患者心房的扩张导致心房利钠肽增多，出现利钠利尿，肾素和醛固酮的分泌，导致钠排出增多，造成血钠浓度降低。此外，长期糖皮质激素的使用，低蛋白血症等也是引起低钠血症的原因。

AECOPD合并低钠血症患者中病情的严重程度与低钠血症呈明显相关性[4]。病情越重，越容易发生低钠血症，严重的低钠血症常提示预后差。此外钠占细胞外液总阳离子的90%以上，对细胞外渗透压起着重要作用，血钠降低，血浆渗透压亦随之降低。故低钠血症与低渗血症呈正相关，因此，严重低钠血症常可导致低渗性脑病，它与肺性脑病在临床上极易混淆，且常同时存在。从而加重病情增加治疗难度，因此在COPD患者的病程中积极防治低钠血症对病情的控制有非常重要的意义。而对如何补钠，临床上有不同的观点，有人主张应用10%氯化钠静滴。有部分作者认为实际补钠量应接近预计公式的两倍，即补钠量mmol/L=(142-实测值)×体重（kg）×0.2×2[5]。从临床实践看，我们更同意以下观点即首先迅速纠正细胞内低钠状态，用3%-5%氯化钠液按5-10ml/kg严密观察心肺功能变化，随时调整剂量和速度[6]。我们认为对于重度以下患者补钠量偏多，补钠应小量多次为宜，采取临时给药方法，宁可不足，不要过量，随时监测电解质，从全身角度来看，维持血钠在130mmol/L左右可能更加适宜，以免加重心衰。另外在补液时要注意晶体和胶体的搭配，注意补充蛋白和血浆，在补钠的同时，注意补钾，心功能较差患者在给予高渗盐的同时使用利尿剂，避免出现并发症。

结上所述，治疗AECOPD时除积极治疗原发病，纠正心力衰竭和呼吸衰竭外，还应重视低钠血症的预防和治疗，一旦发现血清钠过低，要及时寻找原因并积极予以纠正，降低死亡率。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修改版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[2]朱蕾，纽善福，李燕芹等.慢性阻塞性肺疾病慢性低钠血症的治疗[J].中国实用内科杂志，2001，21（11）：668-669.

[3]陈敏章，邵丙杨.中华内科学[M].北京：人民卫生出版，2000.2459.1761-1762.

[4]徐慧敏，赵苏.慢性阻塞性肺病急性发作与低钠血症的关系[J].临床肺科杂志，2008，13（1）：52-53.

[5]钟朝辉，罗新斌.慢性肺源性心脏病并低钠血症120例临床分析[J].新疆医学，2009，39（2）：42.

[6]周俊荣.急性加重期肺心病低钠血症误诊为肺性脑病20例分析[J].误诊误治分析，2009，7（9）：12.