社区慢性病管理存在的问题分析与对策

社区慢性病管理存在的问题分析与对策

刘国杰

刘国杰

山东省烟台市栖霞市臧家庄中心卫生院山东烟台265304

摘要：目的观察分析老年高血压管理中应用社区慢性病管理中存在的问题，针对问题提出有效的对策建议，提高社区慢性病管理水平。方法山东省栖霞市某一社区于2012年6月1日-2013年6月1日期间的30例老年高血压患者作为对照组，另选取2013年6月1日-2014年6月1日期间该社区的30例老年高血压患者作为实验组，测量2组患者管理后的收缩压、舒张压、体重指数、腰围、尿微量白蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白，观察比较2组患者的管理效果。结果实验组的收缩压、舒张压、体质指数、腰围、尿微量白蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白等指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论老年高血压管理中应用社区慢性病管理模式的效果较好，明显改善患者多项生理指标，优化生活方式，作为社区健康管理重点加以推广应用。

关键词：慢性病；管理；问题；对策

随着生活水平提高，我国高血压发病率逐年增高，高血压中年龄为发病重要因素，研究指出我国高血压成人中发病率为10%~15%，在老年人中发病率高达20%~45%。高血压随着病情迁延可致脑卒中、肾病、心脏病等严重并发症发生，严重危险着老年患者身体健康。有效的控制血压，可减缓病情进展，减少并发症发生，为此本文观察分析老年高血压管理中应用社区慢性病管理中存在的问题，并提出一些管理对策，具体报道如下。

1一般资料与方法

1.1一般资料

山东省栖霞市某一社区于2013年6月1日起实行社区慢性病管理模式，随机选取2012年6月1日-2013年6月1日期间的30例老年高血压患者作为对照组，另选取2013年6月1日-2014年6月1日期间该社区的30例老年高血压患者作为实验组。对照组中男20例，女12例，年龄60岁~80岁；实验组中男17例，女13例，年龄60岁~82岁。2组患者的性别、年龄、病情等一般资料不具有统计学差异（P＞0.05），可以纳入研究。

1.2方法

对社区卫生服务机构中存在的老年高血压慢性病管理问题进行分析，并提出相应的对策进行改正，观察改正后效果。

1.3观察指标

统计并比较管理措施采取前后患者的饮食不卫生、少运动、抽烟、酗酒以及心理问题的发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计软件对本组研究数据进行分析，计数资料用[例(%)]表示，以X2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

实验组研究后的收缩压、舒张压、体重指数、腰围、尿微量白蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。如图见表一所示：

表一：2组患者研究后各项生理指标比较

3讨论

3.1社区老年高血压慢性病管理中存在的问题

3.1.1社区医护管理水平较低

在一些社区卫生服务机构中，聘请的医护人员只具备基本的执业资格证，既缺乏相应的工作经验，也没有经过系统的培训，就直接上岗工作，在这种情况下，其技术水平与实际工作需求之间有着严重的不符，从而降低了慢性病管理的水平。同时，还有许多医护人员在工作中没有足够的责任心，对慢性病管理工作的积极性不高，只等居民上门后才给予服务或指导，导致许多行动不便或健康意识不强的社区慢性病居民无法得到应有的健康指导，使患者病情不断加重。

3.1.2社区医护配置不合理

在许多社区卫生服务机构中，医护人员数量依然是按照最低标准配置的，但随着慢性病人群的增加，现有的医护人员已经无法满足社区实际情况需要，增加了社区医护工作人员的工作量，长时间、重任务的工作状态下，严重影响了医护人员的工作效果和效率，使其不能详细了解患者的病情，健康管理指导不到位，导致慢性病管理工作出现问题。

3.1.3社区慢性病管理技能缺乏

当前的社区均实现了信息化管理，一些社区医护工作者缺乏专业素养及多学科知识，其思想仅局限在简单的诊治上，对于如何做好社区慢性病管理没有深入的认识，不能积极主动地针对慢性病提供个体化、特色化的服务，不能满足社区慢性病诊疗及管理的需要。为此，加强社区医护人员的队伍建设，增强其信息化管理能力，培养主动服务意识，经常开展业务培训并训练操作技能具有重要意义。

3.2社区老年高血压慢性病管理的对策

3.2.1加强社区慢性病自我管理模式

首先集中在加强病人的能力，成功地与全科医生一起自我管理他们每天的现实状况的能力。其次“自我管理”的概念。自我管理不是自己具有一定的慢性病防治知识就进行自己管理自己的慢性病，自我管理教育发生在病人教育的领域，也包括提供病人提高生命质量的解决问题技能。最后自我管理与传统的病人教育的区别。传统的病人教育是传授疾病专业知识信息和技术技能，卫生保健医生专家决定传授什么信息和技能，而自我管理教育主要传授解决问题的技能叫。自我管理教育的核心是病人制定短期的行动计划。

3.2.2全维管理，建立分类指导管理模式

慢性病管理作为健康管理中的重要组成部分，近几年已得到重视，通过采用社区、健康机构、呼叫中心等管理模式，全国很多城镇社区相继开展了试点工作。但社区的慢性病管理还处于初始阶段，实践活动十分有限，尚未产生很多来自实践经验总结、符合社区特点的理论成果，现有的管理模式还不能满足社区居民对健康保健的需求。应利用健康责任医师和健康管理医师对各级医疗机构实行分级服务的统一管理模式，对本社区居民慢性病实行系统、连续、长效的分类管理，对不同人群采取有针对性的干预措施，形成宏观、规范、科学的管理循环模式。

3.2.3加强信息化支撑建设

慢性病管理如果没有管理对象全程的健康记录资料，实践的效果将难以改善。基于社区居民电子健康档案的慢性病信息化管理模式，可有效整合医疗资源，实时更新，完整保存个体的健康信息，动态监控和分析社区居民整体健康状况，对于慢性病的早期发现和长期管理具有十分重要的作用；同时对于高危个体和患者还可进行连续动态的观察，及时发现、早期干预，为高质量的预防和治疗提供依据，实现慢性病防治的科学管理。

3.2.4健全社区慢性病管理经费机制，完善医疗设备

政府应充分认识到慢性病防治工作的重要性，加大对社区慢性病管理的经费投人，完善社区卫生服务医疗设备，并对其进行监督、考核。此外，慢性病防治工作是社会性很强的工作，因此要多渠道筹措资金，社会应给予引导，促进社会机构捐助，建立专项费用使用基金，并对其进行监督，以保证真正运用到社区卫生服务中，使社区卫生服务能够长久地持续下去，真正地为促进人群健康服务。

3.2.5更新理念，确立新型健康观

现代社区居民健康观改变了过去以伤病为中心的健康观念，继承了现代社会以平衡为中心的健康观，突出了社区居民健康特有的体能、智能和环境适应能力，发展为以能力为中心的社区居民健康观。而达到应对未来所需要的健康水平，目前的管理理念需要与国际接轨，不能停留在过去的“重治疗，轻预防，只检查，不干预”的老观念中，应将“治未病”的健康理念融合到各项医疗服务中。不断更新健康管理理念，对慢性病实施科学的管理，真正做到“早发现、早诊断、早治疗”。在慢性病管理科学理念下，早期诊断和治疗还可以节省大量的卫生经费。

4结语

总而言之，本组研究结果表明，分析山东省栖霞市某社区老年高血压慢性病管理中存在的问题，采取相应的对策进行针对性改进，对于提高社区居民生活质量、降低慢性病的危险性有着重要意义。

参考文献：

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