上消化道出血外科护理与观察

上消化道出血外科护理与观察

王玉兰

王玉兰（黑龙江省漠河县人民医院165300）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）26-0327-02

【摘要】目的讨论上消化道出血外科护理与观察。方法配合治疗进行护理并观察。结论失血性休克的患者一般带有多条管路，必须做好胃肠减压管、三腔双囊管、尿管的护理。上消化道出血的病人出血停止24小时后可进低温流食三天；低温半流食三天；温的软食三天，之后未见出血可转普食。普食应以易消化、高热量、高蛋白、高维生素、低或无纤维食物为主。

【关键词】上消化道出血外科护理观察

(一)概述

上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)，是指来源于从食管至Treitz韧带以上十二指肠任何部位的出血，部分文献还包括上段空肠的出血。临床主要表现为呕血和／或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。该病是内外科临床最常见的急症之一，近年来尽管对上消化道出血的诊治有了很大提高，但其死亡率仍高达10%。

(二)评估

1.病因

上消化道出血的病因很多，根据国内资料报道，引起消化道出血主要有以下五种常见的原因：

(1)胃十二指肠溃疡

约占一半，其中3／4是十二指肠溃疡。大出血的溃疡多为慢性溃疡，一般位于十二指肠球后壁或胃小弯。出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。

(2)门静脉高压症

食管胃底静脉曲张的破裂出血多是肝硬化门静脉高压的并发症，约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。

(3)出血性胃炎

又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5%。

(4)胃癌

约占2%～4%。癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血、黑便症状、呕血更常见。

(5)胆道出血

各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌人胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。最常见的原因是肝外伤，其他原因有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿、胆道感染等。

2.症状

上消化道出血的症状取决于病变的性质、部位、出血量和速度，并且和病人的全身情况包括年龄以及有无贫血和心肝肾功能状况有关。

(1)呕血与黑便

呕血与黑便是上消化道出血的基本表现。

呕血来自上消化道，尤其是幽门以上部分。血液经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呈咖啡色或棕黑色。大量出血时，血液在胃内滞留的时间短，呕吐物可呈暗红甚至鲜红色，后者通常反映系动脉性出血或来自食管静脉曲张破裂出血的含氧饱和度较高的门静脉血。

黑便是血液除受胃酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。一次出血超过50ml，即可呈黑色便，大量出血时，排出便常为柏油稀便。如果急性出血量大于1000ml，而肠蠕动亢进时，可排出暗红色血便，容易与下消化道出血相混淆；反之，少量下消化道出血停滞于结肠中较久，也可呈黑色成形便排出。

(2)失血性周围循环衰竭

急性大出血造成循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭，急性大出血是指失血超过有效循环血量20%以上(800～1000ml)。表现为直立时昏厥、皮肤苍白、冷汗、口渴、心率加速和血压下降等休克征象，若处理不当可导致死亡。

(3)氮质血症

在上消化道大出血后，因血液进入肠道，蛋白消化产物被吸收，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般在24～48小时达高峰，4～5天后逐渐恢复正常。

(4)血象变化

上消化道大出血后均有急性失血后贫血。但在出血早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容的数值可无明显变化；如病人伴有脱水使血液浓缩，末梢血象也可能接近正常值，故出血早期不能仅根据血象的改变来判断出血量。

上消化道大出血后2～5小时，白细胞计数常迅速增高，可达(10～20)×109／L，其增多的细胞也主要是中性分叶核粒细胞，血止后2～3天才恢复正常。血小板数也同时有所增高。

(5)发热

大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

3.辅助检查

(1)实验室检查

红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容的下降，常出现在失血2～3小时后。可估计出血量的大小。肠内血液蛋白消化、吸收以及肾血流量减少可引起血尿素氮的增高。肝硬化门脉高压病人的血常规表现为全血细胞减少；肝功能检查有SG-PT升高、血清胆红质增高、白蛋白和／球蛋白倒置。

(2)特殊检查

①鼻胃管和三腔管检查

鼻胃管吸引常可诊断上消化道出血的部位，判断出血的速度。如鼻胃管放至食管与胃交界处，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃；如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血位于胃以下的消化道；如抽出清亮胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端。鼻胃管吸引简单、安全，但并非完全可靠，约10%的上消化道出血病人，鼻胃管吸引呈阴性。

三腔管放入胃后，将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三腔将胃内存血冲洗干净。如果没有再出血，则可认为是食管、胃底曲张静脉破裂出血；如果吸出的胃液含有血液，则以胃十二指肠溃疡或出血性胃炎出血可能较大。但肝硬化即使已有食管或胃底曲张静脉，也不能排除溃疡出血的可能。对这种病人用三腔管检查来明确出血部位，更有实际意义。

②急症内镜检查

近年来，急症内镜检查被视为上消化道出血病因诊断中最准确、应用最广泛的首选诊断方法，80%以上的病人可明确出血病因，并可根据出血表现区分活动性出血、近期出血和非出血性病灶，而且还可进行内镜直观下止血处理。

③双重对比胃肠钡餐造影

X线钡餐检查，是常用的传统检查方法，但由于在上消化道急性出血时可引起再出血，使此项检查的应用受到限制。

④放射性核素检查

采用放射性核素99mTc锝标记的红细胞进行腹部扫描，可依据放射性浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位。该方法简单，无创伤性，适用于危重病人，缺点是不能定性，部位也不准确。

⑤选择性动脉造影

动脉造影是发现血管病变的惟一方法。如经内镜检查无阳性发现，而病人仍有活动性出血时，可考虑做选择性动脉造影，但必须在活动性出血时进行，且出血速度>0.5ml／min时，动脉造影才能发现出血病灶。因动脉造影是一种创伤性检查，故对上消化道出血病人，一般不作为首选检查方法。

(三)治疗

1.非手术治疗

上消化道出血病人经非手术治疗后约80%以上可望得到控制，在治疗期间应严密观察病情，因为出血48小时内尤其是24小时内病情不稳定，易发生再度出血。

(1)药物治疗

可使用H2受体抑制剂(西咪替丁、雷尼替丁)、奥美拉唑等抑制和中和胃酸；冰盐水洗胃和药物胃内灌注适用于消化性溃疡和胃黏膜病变出血；加压素适用于食管静脉曲张破裂出血；生长抑素可通过减少内脏血流而暂时止血。

(2)内镜下介入治疗

可内镜下喷洒止血剂或注射硬化剂止血。

(3)其他

电凝、激光和微波治疗，X线下血管栓塞治疗。

2.手术治疗

急性上消化道出血中20%～30%病人对非手术治疗无效需积极手术。一般应遵循下列原则：

(1)控制出血的同时，力争术前急行内镜检查或选择性血管造影，确定出血部位。

(2)急性出血未有效控制者宜及早外科治疗。

(3)手术探查力求全面系统，严防漏诊；必要时术中辅以内镜。

(4)急诊手术的首要目标是止血，若条件允许，可对原发病做治愈性手术。

(四)临床观察

1.观察生命体征

体温、脉搏、呼吸、血压、意识的观察都很重要，尤其是脉搏与血压的关系，可成为评估出血量和有无出血倾向的依据，故应定时测量并记录。

2.观察出血量

可根据呕血与黑便及根据临床表现进行判断外(前面已阐述)，还可进行输血反应试验，不仅能判断出血量，而且有治疗作用。方法是快速输血400ml，如血压恢复正常，提示出血量不超过1000ml；如快速输血400ml血压仍不稳定，提示出血量超过1000ml。

另外还可根据患者血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容测定判断失血量，但不能在急性失血后立即反映出来，且受出血前有无贫血、脱水及缺氧的影响。

3.判断有无活动性出血

一次出血后，黑便可持续几天，因此不能单凭黑便来估计出血是否停止。反复测量血压与脉搏，观察其动态变化及病人一般状况，有助于判断出血是否停止。下列迹象提示出血未止或有再出血：

(1)反复呕血或黑便次数增多，转为暗红色糊状血便，伴有肠鸣音亢进。

(2)补足血容量后周围循环衰竭的表现无明显缓解，或一度好转后又见恶化。

(3)虽经快速补液与输血，中心静脉压仍有波动，或稍见稳定后又有下降。

(4)血红蛋白、红细胞计数及红细胞比容继续下降，网织红细胞数持续升高。

(5)无脱水或肾功能不全的证据，尿素氮持续或再次升高。

4.输液速度和量的观察

严重失血性休克，补充血容量要先快后慢，必要时加压输血。血压达到满意后，可减慢速度，以维持血压和有效尿量为原则。防止输液、输血过多、过快而引起再次出血和急性肺水肿，尤其对有心肺肾疾患的老年患者更应警惕，应加强心脏的监测。

(五)护理要点

1.管路护理

失血性休克的患者一般带有多条管路，必须做好胃肠减压管、三腔双囊管、尿管的护理。

2.饮食护理

上消化道出血的病人出血停止24小时后可进低温流食三天；低温半流食三天；温的软食三天，之后未见出血可转普食。普食应以易消化、高热量、高蛋白、高维生素、低或无纤维食物为主。

3.口腔护理

呕血病人由于血液留存口内，使病人口腔舒适改变，甚至定植菌增多致呼吸道感染。因此最好用盐水纱布做口腔护理，每日两次。病情允许下加强呕血后的漱口。

4.心理护理

耐心安慰病人，缓解病人的恐惧、不安及紧张情绪，使其积极配合治疗。

参考文献

[1]叶复年.上消化道出血112例护理分析[J].临床军医杂志;1992年04期.