慢传输便秘的外科治疗

慢传输便秘的外科治疗

钟京孙超民徐世荣陈钰

钟京孙超民徐世荣陈钰（湖北省团风县人民医院普外科436800）

【摘要】慢传输便秘是一种以肠道传输减慢为基础改变，导致患者排便困难的疾病。目前针对慢传输便秘的治疗主要包括保守治疗和手术治疗。其中手术方式较多，现总结各手术方式的疗效与适应症及心理因素的相关联系，针对不同的患者，严格把握各术式的适应症。

【关键词】慢传输便秘手术适应症

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）18-0330-02

结肠慢传输型便秘（slowtransitconstipantion，STC）是一种多因素致使胃肠道功能紊乱、结肠传输过缓、结肠内容物排出延迟导致的便秘。绝大多数的慢传输便秘患者可通过口服泻药、灌肠等保守治疗缓解症状。但随着时间的推移，部分患者对保守治疗的敏感性下降，外科手术可能是患者的唯一治疗选择。目前,国内外治疗STC的手术方式依切除肠段不同可分为：结肠全切除、结肠次全切除、结肠旷置、部分结肠切、回肠或结肠造口等术式。现就慢传输型便秘外科治疗的相关问题作一综述。

一、外科手术治疗适应症

慢传输型便秘的患者在行外科手术后，部分患者易于出现腹泻、肠梗阻、便秘复发等短期或长期并发症，国外ZutshiM[1]等通过对69例手术治疗STC患者的长期随访，发现长期获益患者为77%；袁玉峰[2]等对患者精神心理因素积分及术后疗效分析，认为患者合并的抑郁、焦虑等精神症状为影响手术疗效的主要因素；如何评估STC患者需行手术治疗，为外科医师首先要解决的问题。

笔者推荐的STC手术指征为[3,4,5]

（1）符合国际通用便秘诊断标准，即罗马II诊断标准[6]。

（2）结肠传输试验明显延长，一般以72h标示物80%未排除为标准。

（3）通过相关影像学及电生理学检查，排除合并有出口梗阻型便秘或其他器质性病变，如先天性巨结肠、结肠包块、结肠冗长等。

（4）内科保守治疗一年以上，症状未见明显改善。

（5）患者有强烈的外科手术治疗意愿，依从性好，无明显精神障碍。对于有严重抑郁、焦虑等症状，可作为外科治疗的手术禁忌症。

二、常见的外科术式比较

1.结肠全切除（totalcolectomy）术

为传统的慢传输便秘术式，通过全大肠切除的形式，有效地减少了大肠对粪便水分的吸收，缩短粪便的存储时间，使患者的排便症状有效改善。RipetliV等通过对1995～2004年行全结肠切除术的患者进行回顾性分析，认为患者行全结肠切除术，能有效缓解便秘症状，Wexner平均评分由术前22降至6。但该术式术后并发症较多，如难控制性腹泻、肠梗阻等。Hassan等报道，患者便秘症状改善明显，但术后腹泻、肠梗阻的发生率可分别高达30%和10%。Guiyun等通过对37例患者的研究发现，平均Wexner评分由术前19.3降至2.3，术后腹泻及肠梗阻的发病率分别为9.1%和10.8%。总言之，该术式疗效较好，但并发症相对较多，尤其是易于出现难控制性腹泻等，需长期服用止泻药物，对于患者术后胃肠生活治疗指数（GastrointestinalQualityofLifeIndex，GIQLI）影响较大。

随着外科技术的发展，腹腔镜下全结肠切除术治疗STC亦成为外科医师的选择。Kessler、Tomita等分别通过全腹腔镜与腹腔镜协助下全结肠切除术治疗STC，结果提示疗效与开腹相似，但较传统开腹全结肠切除术，腹腔镜手术具有出血量少、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点.Hsiao等通过对44例患者行手助腹腔镜下全结肠切除治疗STC的回顾性分析，患者满意程度达88.6%，术后腹泻达10.6%，无便秘复发，术后肠梗阻等并发症与开腹手术无明显差异。腹腔镜手术优势较明显，尤其是手助腹腔镜技术较全腹腔镜比较解剖知识及操作技术相对较低、手术时间短等优势，适合初学腹腔镜外科医师采用，亦可作为全结肠切除治疗STC的推荐术式。

2.结肠次全切除（subtotalcolectomy）术

即通过保留回盲部的结肠切除，行盲肠乙状结肠或盲肠直肠顺蠕动、逆蠕动吻合术。该术式因保留了回盲瓣的功能，使食糜等在肠道内运行时间延长，术中亦保留了盆底神经，能较好地控制肛门括约肌的功能，有效地减少了术后腹泻的发生，为目前国内外学者采用较多的术式。

钱群等通过对1999～2005年37例STC患者行结肠次全切与全结肠切除术比较发现，结肠全切除组术后Wexner肛门失禁评分明显低于结肠次全切除组，住院时间、术后肠梗阻等并发症无明显差异。Marchesi亦证明结肠次全切除术治疗STC患者在术后患者满意度、术后腹泻发生等方面均优于结肠全切除组，而肠梗阻、术后GIQLI等无明显差异。

在腹腔镜结肠次全切治疗STC中，Iannelli等认为全腹腔镜手术较开腹手术时间长，但术后恢复时间较短、手术疗效无明显差异。而手助腹腔镜结肠次全切的结果显示：疗效及并发症发生率相似，无统计学差异，手术时间较全腹腔镜下则大大缩小，且学习相对简单，在STC治疗中可作为首选术式。

3.结肠旷置（colonicexclusion）术

即将结肠全部或部分旷置，行盲肠直肠或盲肠乙状结肠吻合术。该术式因创伤小、恢复时间快、并发症较低等优点，常用于全身情况较差、不能耐受大手术的老年满传输便秘患者。代全武等报道治疗组14例行结肠旷置术，对照组30例行结肠次全切除术治疗STC，手术时间、住院费用、住院天数、术中出血量等具有统计学差异，而手术疗效、并发症等无统计学意义。Pinedo行腹腔镜下结肠旷置术亦取得良好疗效，手术安全性得到认可。在对于高龄STC患者治疗方面，Zhao等对16例年龄大于60岁高龄STC患者疗效分析提示，患者满意度达93.3%,但1例患者在术后1年左右出现不明原因的腹痛、腹胀等旷置结肠综合征表现。

目前国内外采取的操作为回肠末端或盲肠切断结肠，行盲直肠端侧或回直肠端侧吻合术。因全部结肠旷置，结肠内细菌残留、粪便反流等，对旷置肠粘膜可有腐蚀作用，可出现以不明原因的腹痛、腹胀为表现的盲袢综合征，对于长期的肠道影响需大量临床资料论证，推荐对于高龄患者使用。在旷置中，吻合口位置也不易选择，过高可出现便秘复发，而过低则可能出现严重腹泻等并发症，对于术者经验要求较高，不宜控制。国内李红岩等通过改良该术式，增加升结肠和乙状结肠并行缝合，取得良好效果，有效的防止了盲袢综合征的发生。

4.结肠部分切除术

即依据相关检查结果，确定慢传输的结肠段，行相关病变的结肠肠段切除。相对于结肠次全切除及全结肠切除等，术前切除的目的性肠段相对较明确，Lundin等分别通过不透X线的标示物或DTPA闪烁法确定病变结肠部位，虽能确定主要结肠传输变慢的部位，但对23例患者的随访分析发现，行部分结肠切除术后患者的疗效不明显，患者满意度不高，术后服用泻药次数及排便困难症状未见明显改善。多数学者认为结肠部分切除术具有便秘复发较高，术后恢复、并发症较其他术式无明显差异，目前不推荐作为慢传输便秘的常规手术方式。

5.肠造口术

即通过回肠或盲肠造口，配合口服药物、顺行灌洗等方式，治疗慢传输便秘。该术式有操作简单、术后恢复时间短、术后并发症少等优势，但术后患者需长期佩戴造口袋、对患者生理改变较大等缺陷，限制了临床中的使用。Rongen等报道12例通过盲肠造瘘治疗STC，疗效满意，无患者复发。Meurette等报道25例顺行回肠造口后灌洗治疗STC，无1例便秘复发等，大部分患者可行灌洗后肠造口还纳，仅8例需行永久性造口术。灌洗术后能够促使肠管正常生理蠕动的恢复，部分能达到完全治愈，但因存在永久性造口的缺陷，不推荐作为常规术式。对于不能耐受全结肠切除术、结肠次全切除术、结肠旷置术等全身情况较差，或合并盆底功能紊乱的患者，可行该术式，亦可作为常规手术后发生肠梗阻等并发症后的二期手术治疗选择。

6.生物电神经刺激治疗

相关学者在慢传输慢传结肠中研究发现结肠内血管活性肽、P物质、结肠顺应性等均降低，通过电刺激神经，能够促使上述物质升高，改变结肠顺应性，从而有效改善便秘症状。生物电刺激的部位各位学者意见不一，目前以骶神经多见。Kamm等通过对62例行骶神经刺激治疗STC患者的回顾性分析发现，有50%患者便秘症状能够得到缓解，认为是一种可行的治疗方式。Carriero等的研究则提示患者便秘症状改善不明显，认为骶神经刺激的疗效亦与心理、神经等因素相关。虽然骶神经刺激后能否达到根治与患者对于实验性刺激的反应相关，但大量临床资料提示骶神经刺激在短期及远期均能缓解便秘症状，对于小孩或不能耐受手术的高龄患者，可作为一种选择。该治疗长期使用后，是否会引起盆底神经功能失调亦有待于进一步研究。

三、常见的手术并发症及预防

1.腹泻

在行手术治疗STC时，因结肠被切除或者旷置，结肠吸收水分功能减退，术后容易出现排便次数增多、严重腹泻等。以结肠全切除多见，部分报道高达30%，而腹腔镜下全结肠切除术，虽可减少其发生，但依然无法避免。结肠全切除术后，因回盲瓣缺失，食糜等进入直肠时间缩短，更易出现腹泻，部分患者甚至需要长期服用缓泻剂。结肠次全切除术术后较全结肠切除术后腹泻发生率低，这可能与回盲瓣的代偿作用相关，尤其是逆蠕动吻合，能有效的增加食糜的存留，减少腹泻的发生。结肠部分切除及结肠旷置术等，一般出现较少，即使出现，术后多能代偿。肠造口术后，因完全无肛门括约肌作用，需长期佩戴造口袋。对于腹泻，在术前一定要注意把握手术适应症，术前如存在肛门括约肌收缩障碍时，不宜手术，亦不推荐将全结肠切除术作为首选术式，术后腹泻如长时间不能代偿，可口服止泻剂，必要时行肠造口术，长期佩戴造口袋。

2.便秘复发

便秘复发以结肠部分切除术较高，术后便秘症状缓解较低，Wexner便秘评分改善不明显。结肠次全切除次之，全结肠切除或全大肠切除因常见出现腹泻而需使用止泻药，尚未见便秘复发的报道。骶神经刺激等治疗，不能从根本上改变结肠的顺应性，治疗后便秘易复发。对于复发患者，可改行全结肠切除、次全切除、肠造口等其他术式，亦可用泻药等辅助排便缓解症状。

3.术后肠梗阻、术后出血、吻合口瘘等常见术后并发症

出血、吻合口瘘等并发症在几种手术方式中，并无统计学差异，与术者操作技术、肠管的损伤等有关。术后可采用加速康复，有效解决术后相关并发症。

SCT是一种以肠道传输减慢为基础改变，导致患者排便困难的疾病。在患者有强烈手术治疗要求及生活质量严重下降时，可行手术治疗。手术方式可选择结肠全切除、结肠次全切除、结肠部分切除、结肠旷置、全大肠切除等手术方式。手术疗效与适应症及心理因素等相关，针对不同的患者，严格把握各术式的适应症，术后采用加速康复等理念，才能取得更好的疗效，降低术后并发症，提高患者的术后满意度和长期疗效。

参考文献

[1]ZutshiM,HullTL,TrzcinskiR,ect.Surgeryforslowtransitconstipation:arewehelpingpatients?.IntJColorectalDis,2007,22(3):265-9.

[2]袁玉峰,钱群,刘志苏,等.影响结肠满传输型便秘患者手术疗效的因素分析[J].中华普通外科杂志,2007,11(22):830-832.

[3]GhoshalUC,GuptaD,KumarA,etal.Colonictransitstudybyradio-opaquemarkerstoinvestigateconstipation:validationofanewprotocolforapopulationwithrapidguttransit.JNatlMedJIndia,2007,20(5):225-9.

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