张琳琪教授治疗胡桃夹性血尿立足健脾补肾凉血化瘀法之微见

张琳琪教授治疗胡桃夹性血尿立足健脾补肾凉血化瘀法之微见

李东洋张琳琪(指导老师)

李东洋张琳琪(指导老师)（河南中医学院第一附属医院肾病科450000）

【摘要】张琳琪教授从事肾脏病的医教研工作20余年，治学严谨，笔耕不辍，学识渊博，汇通中西。尤其对胡桃夹性血尿的诊疗，倡用辨病辩证结合、宏观微观相印的治疗理念，认为“脾肾亏虚，瘀热互结”是其基本病机，提出“健脾补肾凉血化瘀”的治疗大法。治疗力主“脾肾双补”，尤喜用黄芪、党参、山药、菟丝子、桑寄生、山萸肉等健脾益肾之品，治标则配伍凉血活血化瘀之法，临证疗效卓著。

【关键词】张琳琪胡桃夹性血尿健脾补肾凉血化瘀法

【中图分类号】R249.8【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）31-0269-02

胡桃夹现象，即左肾静脉压迫综合征，是指走行于腹主动脉和肠系膜上动脉所形成夹角、跨越腹主动脉前方注入下腔静脉的左肾静脉(LRV)受到挤压而引起一系列临床症状的综合征［1］。本病导致的血尿，属于中医学“血证”的范畴。笔者导师张琳琪教授现任河南中医学院第一附属医院主任医师，治学严谨，笔耕不辍，学识渊博，汇通中西，深喑药性，医技精湛，从事肾脏病的医教研工作20余年，形成了一系列辨证论治慢性肾脏病的理论体系和有效方药，疗效卓著。特别对胡桃夹现象血尿的诊疗，倡用辨病辩证结合、宏观微观相印的治疗理念，认为“脾肾亏虚，瘀热互结”为其基本病机，据此提出“健脾补肾凉血化瘀”的治疗大法。笔者随师侍诊，获益匪浅，现将导师运用健脾补肾凉血化瘀法治疗胡桃夹性血尿的学术思想作一探析，以飨同道。

一、治病求本，脾肾双补

胡桃夹性血尿发病隐匿，病机复杂，根据临床表现，多归属于中医学“血证”范畴。《素问》“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”的描述，成为数千年来指导中医从基础到临床、从养生到预防的千古绝句[2]。疾病的发生，都存在一定条件下的正邪交争过程，正气强盛与否起了决定性的作用。内脏功能正常,正气旺盛,气血充盈,卫外固密,病邪难以侵入,疾病无从发生。张师认为，胡桃夹性血尿的发生多由于机体正气相对虚弱,卫外不固,使风热时毒之邪乘虚而入,伤及肾络而致。疾病迁延日久,消耗人体正气,使人体阴阳失调,脏腑功能紊乱,抗邪无力,更易招致外邪侵袭,使病情反复发作,迁延不愈。正气不足乃其发病之根本。故血尿发生责之脾肾二脏。脾主统血，《难经?四十二难》：“脾裹血，温五脏”，沈目男《金匮要略注》：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，且脾为后天之本，气血生化之源，脾统血与脾为气血生化之源密切相关，李东垣在《脾胃论?脾胃盛衰论》中说:“百病皆由脾胃衰而生也。”故外感风湿热毒，久则困脾、伤脾，脾气亏虚，血失其统摄，血溢脉外，导致出血。《素问?六节藏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，“肾乃先天之本”，肾藏真阴而寓元阳，受五脏六腑之精而藏之，司二便，助膀胱气化以利小便，益固，不宜漏。先天禀赋不足，或后天失养，或感受外邪，或肾阴不足，阴虚火旺，灼伤肾络，迫血妄行。可见，胡桃夹性血尿的病机关键，其本在于脾肾亏虚。

《景岳全书?论脾胃》云:“人之始生,本乎精血之源；人之既生,由乎水谷之养。”因肾为先天之本,元气之根,水火之宅,受五脏六腑之精而藏之,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发［3］。脾为后天之本,气血生化之源。肾中先天之精气有赖于后天水谷精微的培育和滋养,才能不断的充盈和成熟。肾为先天,脾为后天,两者相互资助,相互促进,相辅相成。张老师常嘱吾等牢记“先天不足后天补”、“脾实则肾强”之先训，故对其治疗，张师力主脾肾双补。补脾喜用黄芪、党参、太子参等益气健脾之品。补肾常用生地黄、菟丝子、桑寄生、怀牛膝、山萸肉、枸杞子等甘平益肾之品。同时，吾师据本病患者多为瘦长型人群之特点，认为此病多有阴精亏虚、燥热内生之阴虚内热之候，久则损伤脾气，暗耗肾精，故治疗中强调用药以甘平和缓为宜，勿用燥热苦寒之剂，以防助其邪势，伤其正气。临证用药，则灵活之中寓深意，如用党参之甘平健脾运湿，太子参之甘平以益气生津，尤其是生黄芪既能益气摄血,又能增强机体免疫功能,预防外感诱发和病情加重,为临证必用之品。并常配伍滋肾填精之生地黄、山萸肉、旱莲草之属。此外针对兼证用药，纳差腹胀者，配以行气除胀之砂仁、陈皮之属；腰膝酸软、下肢无力者，补肾强腰之怀牛膝、桑寄生、川续断配伍之。健脾补肾灵活变通，每使患者正气强健，五脏调和，收效卓著。

二、凉血化瘀，标本兼顾

胡桃夹性血尿多以肉眼血尿或镜下血尿为临床首发症状，此常为患者就诊的第一主诉。随着病情的进展，而逐渐出现纳差腹胀、腰膝酸软、舌质紫暗、舌苔黄腻等症，此为瘀热互结的典型见证。张师认为，胡桃夹性血尿发病的早期应首先责之于热。火热壅滞于内灼伤肾与膀胱脉络，或火热迫血妄行，溢于水道导致血尿的发生。热有虚实之分，心火亢盛移热于小肠；皮肤疮疖，湿热邪毒内侵，下注肾与膀胱；风热外感，循经入里；肾阴亏虚，阴虚火旺均可灼伤血络而致出血。叶天士云：“初则气结在经,久则血伤入络。”说明病久必有血瘀形成,主张“久病必治络”。胡桃夹性血尿的发生为脉络受压,脉道受阻,血行不畅,滞而成瘀,进一步阻滞脉络,致血离经脉而瘀积，而离经之血不加消散又可致病，瘀血既是病理产物，又是致病因素，贯穿整个病变过程的始终。针对胡桃夹性血尿的瘀热之病理因素，张老师提出凉血化瘀法,尤喜用赤芍、牡丹皮、墨旱莲、茜草、川芎、当归之属，赤芍、牡丹皮、墨旱莲、茜草凉血化瘀，当归活血通络,川芎行气活血,以达凉血止血化瘀通络、推陈致新之效。

三、结语

张师认为，胡桃夹性血尿为本虚标实、虚实夹杂之证，其病变以脾肾亏虚为本，标实则以瘀热互结多见。在治疗上力主脾肾双补，同时配合凉血化瘀的方法，牢记脾肾亏虚病机之根本，并在治疗上取得满意的疗效。

综上所述，导师提出胡桃夹性血尿的基本病机是“脾肾亏虚，瘀热互结”，采用“健脾补肾凉血化瘀法”作为治疗胡桃夹性血尿的基本治法，每使患者正气强健，五脏调和，收效卓著。

参考文献:

[1]ChenYM，WangIK.Nutcrackersyndrome:anoverlookedcauseofhematuria[J].ChangGungMED，2002，25(10):700.

[2]张琳琪，孙伟.孙伟教授治疗慢性肾脏病立足益肾清利活血法之阐微[J].中华中医药杂志,2011,26(12):2901-2902.

[3]史佳影，董志刚.董志刚教授治疗肾炎血尿的经验[J].中华中医药学刊,2008,26(6):1139-1140.