肩关节多向不稳定的治疗

肩关节多向不稳定的治疗

孙鹏程

孙鹏程（绥化市第一医院152000）

【中图分类号】R【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0078-02

【摘要】目的肩关节多方向性不稳定与肩关节半脱位、关节松弛或关节部分脱位是同义的。目的：讨论肩关节多向不稳定的治疗。方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论：治疗的目标与肩袖肌腱炎的类似。重点是放在进行等长收缩紧张性训练来增强肩关节的稳定性和降低骨关节炎的发生上。内外旋等长收缩紧张性训练是治疗的一种选择。

【关键词】肩关节多向不稳定治疗

一、概述

肩关节多方向性不稳定与肩关节半脱位、关节松弛或关节部分脱位是同义的。在肩关节支撑肌肉不发达的年轻女性，在大的肩袖撕裂患者(例如密尔沃基肩患者)和年龄<40岁的运动员患者中更为常见(特别是游泳和投掷运动员)。肩关节检查可发现如下异常体征：①当向下牵拉上肢时肩关节会出现“凹陷征”；②在肩关节前后方向施加应力时，可出现肱骨头在关节盂内晃动；③有不同程度的捻发音和弹响；④当患者进行关节极度活动时，患者会出现恐慌表现。肩关节出现这些异常会增加发生肩袖肌腱炎的危险。非手术治疗包括：①最大限度地增强冈下肌腱和肩胛下肌肌腱的弹性和强度(内外旋肌肉的紧张性等长收缩练习)；②限制肩关节后伸和上举运动；③治疗任何复发的肩袖肌腱炎。由于肩关节周围组织随着年龄的增长有自然僵硬的特点，40岁以上的人较少出现此类问题。

二、症状

患者主诉肩关节松弛，有异常声响或者是有肩袖肌腱炎的典型表现，即关节的前外侧疼痛。当患者描述疾病时经常会用手抓握三角肌，确认它位置良好，或者用手摩擦它。

“我感觉我的肩关节好像正在脱出来。”

“每次我试图拿一些重物时，我的肩关节好像滑脱了一样。”

“我的肩关节好像很薄弱。”

“我的肩关节有‘嘎吱’响的声音。”

“我十分害怕攀岩运动，因为我不能相信我的肩关节能承受得住。”

三、检查

检查患者肩关节不稳定的程度、是否存在肩峰下撞击、韧带炎症和早期关节炎的征象。

1．关节活动度过大的标准体征是“凹陷征”，它是肩关节松弛的一个客观指标。向下牵拉上肢时(肘关节屈曲90。，向下牵拉肘窝)可见肱骨离开肩峰。在肩峰的下表面和肱骨头之间形成一个1．27～1．90cm(0．5～0．75in)的间隙，这说明肩关节活动度过大。对比发现，在纤维肌痛症、肌紧张或肌肉高弹性人身上不会出现此肩峰下间隙。

2．通过在前后方向向肱骨头施加应力，同时固定肩峰不动的方法可以明确和证实肩关节活动度过大。在中度和重度肩关节活动度过大的患者，可以感觉到肱骨头在关节盂内晃动。锐痛或“嘎吱嘎吱”的关节研磨声提示有骨关节炎的改变或者有大的盂唇撕裂。

3．肩袖肌腱炎可能并发有关节活动度过大。疼痛弧检查可以为阳性，通过等长外展收缩(冈上肌)和等长外旋收缩(冈下肌)可以在肩关节外展的中间弧度复制出肩关节前外侧疼痛。

4．在真正肩关节脱位的患者中，可出现恐慌表现。使上肢被动外展70°～80°，检查患者对被动外旋的耐受程度。

四、X线检查

强烈建议给有持续性疼痛、关节活动度降低、或有肩袖肌腱炎持续症状的患者进行肩关节常规X线检查(包括前后位、外旋位、侧位和腋窝位)。

五、特殊检查

可选择关节造影CT检查来确定盂唇软骨的完整性(退变变薄或撕裂)和早期肩关节骨性关节炎的程度(早期关节盂下部骨赘形成或关节盂软骨缺失)。此项检查最常见的适应证是：进行等长收缩紧张性训练后效果差的、持续性关节活动度完全丧失的或者关节环形活动时有持续性捻发音或“嘎吱”声的患者。

六、诊断

通过临床检查可以作出肩关节活动度过大的诊断。

七、治疗

治疗的目标与肩袖肌腱炎的类似。重点是放在进行等长收缩紧张性训练来增强肩关节的稳定性和降低骨关节炎的发生上。内外旋等长收缩紧张性训练是治疗的一种选择。

1．第一阶段评估肩关节活动度过大的程度，测量关节活动度，进行关节X线摄片检查。

(1)建议患者休息，限制上举上肢过头、后伸、推、拉、提等活动。

(2)推荐对并发肩袖肌腱炎的患者使用冰敷。

(3)进行内外旋等长收缩紧张性训练，从低张力开始进行。

2．第二阶段(对于症状持续2～4周的病例)使用全量非甾体抗炎药(NSAID，例如布洛芬)3～4周，或进行肩峰下甲泼尼龙注射。

再次强调内外旋等长收缩紧张性训练的重要性。

3．第三阶段(对于症状持续6～8周的病例)如果患者训练和甲泼尼龙注射效果差，症状无改善，可进行关节造影CT检查。

如果症状和体征改善，但改善在50％左右或不到50％，4～6周内重复注射。

4．第四阶段(对于症状持续超过3个月的慢性病例)强调需要继续进行肌肉紧张性练习，维持关节稳定性。

(1)建议谨慎进行或限制上举上肢过头的动作。

(2)告诉复发或症状持续的患者，应避免所有反复上举上肢过头的工作和姿势。

(3)推荐患者去有肩关节手术经验的骨科医生那里进行关节稳定性手术治疗。

八、注射技巧

局部注射麻醉药用于明确是否存在亚临床或明显的肩袖或肱二头肌肌腱炎，和它们的严重程度。如果肩峰下或二头肌肌间沟内麻醉阻滞后能够显著改善患者的疼痛和功能，可进行皮质激素经验性注射。

九、外科治疗

有各种不同的去除多余关节囊和用肩胛下肌肌腱加强前关节囊的手术方式可供选择来稳定肩关节。每种方式都试图获得肩关节的更加稳定，同时又避免过度紧缩关节囊(会导致关节活动度减小或肌肉力量受损)。

十、预后

对内旋、外旋肌力进行增强锻炼的理疗方法是降低脱位频率和减轻半脱位程度的主要方法。如果患者不伴有肌腱炎，不需要进行抗炎药物治疗和皮质激素注射治疗。对于有肩关节前部疼痛、关节活动度减退和肩关节有弹响的患者应进行肩关节X线和MRI检查。进行影像学检查来明确有无继发性盂唇撕裂、关节盂前缘骨折、肩袖撕裂和肩关节骨性关节炎的程度。

是否需要考虑进行手术治疗主要依赖于关节整体损伤的程度、发作次数、脱位频率或是否并发肩关节肌腱炎。许多中度病例可通过药物进行控制，因为这种疾病的自然病程就是缓慢好转，这与患者40～50岁的时候身体组织逐渐变硬发僵的特点有关。而对于有经常脱位和伴有反复发作的肌腱炎患者应转诊骨科检查，考虑行稳定性手术。反复发作的脱位必须被治疗，以防后期出现肩关节骨性关节炎。

参考文献

[1]刘基仁,朱通伯,杨家玉;习惯性肩关节前脱位17例分析[J];华中科技大学学报(医学版);1980年04期.

[2]王予彬,董善国,李增春,李国平;CT气-碘双对比造影诊断创伤性肩关节前不稳定的临床研究[J];中国修复重建外科杂志;2005年07期.