结核病的临床表现与诊断

结核病的临床表现与诊断

刘晓南

刘晓南（黑龙江省七台河市疾病预防控制中心154600）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）36-0110-02

【摘要】目的讨论结核病临床诊断。方法根据患者临床表现与辅助检查结果结合进行诊断。结论结核病的诊断主要根据临床症状、X线检查和结核菌检查。还有一些病人有结核病临床症状、结素试验阳性、胸部X线显示有活动性结核病变，虽未查到结核菌，亦可判断为活动性肺结核。

【关键词】结核病诊断

我国结核病疫情属世界上22个高流行国家之一，全国有5亿以上人口受结核菌感染，活动性肺结核病人600余万，其中传染性肺结核病人达200余万，每年有113万新结核病人发生，还有大量肺外结核病人存在，每年因结核病死亡者达25万。结核病在我国仍然是一个危害人民健康的严重公共卫生问题。

结核病主要通过呼吸道传染，发展成肺结核，亦可经淋巴与血液循环播散引起结核性胸膜炎及其他肺外结核病。

1病原学

结核菌属于分枝杆菌，生长缓慢，在改良罗氏培养基需4～6周才能繁殖成明显的菌落。涂片染色具有抗酸性，亦名抗酸杆菌。镜检为细长、稍弯的杆菌。对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月上。但在烈日下曝晒2小时，5％～15％来苏接触2～12小时，70％酒精接触2分钟，或煮沸1分钟能被杀灭。

2流行病学

结核病的传播是通过传染性肺结核病人咳嗽、打喷嚏等排出的飞沫颗粒中的结核杆菌传染健康人。因此，传染性肺结核病人是结核病控制的重点。结核菌亦可通过黏膜和破损的皮肤而感染，但非常少见。牛型结核病通常是人们饮用未消毒、带结核菌的牛奶而传染。病牛也能通过飞沫颗粒将结核菌传染给牛场工人。肺外结核除结核性窦道分泌物含结核杆菌外，一般无传染性。

3发病原理及病理变化

肺部(常为小儿)首次感染结核菌后(初感染)，细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结(淋巴结肿大)，并可周身播散(隐性菌血期)。此时若免疫力过于低下，可以发展成为原发性结核病。但在成人(往往在儿童时期已经受过轻微感染，或是已接种过卡介苗)，机体具有相当的免疫力。此时的再感染，多不引起局部淋巴结的肿大，也不易发生周身性播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性，甚至干酪变质、液化而形成空洞。

结核病的基本病理变化主要有渗出、增生和变质三个方面。

3.1渗出为主的病变表现为充血、水肿和白细胞浸润。早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后多为大单核细胞和吞噬细胞。在大单核细胞内常可见到吞入的结核菌。渗出性病变往往出现在结核炎症的早期或病灶发生恶化时，有时亦见于浆膜结核。病情好转时，渗出性病变可以完全吸收消散。

3.2增生为主的病变开始可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称为“类上皮细胞”。类上皮细胞相聚成团，中央可有多核巨细胞(Langhann细胞)出现，在其外围常有较多的淋巴细胞聚集，形成典型的结核结节，为结核病特征性的病变。结核结节中不易找到结核菌。增生为主的病变往往发生在菌量较少、人体细胞免疫占优势的情况下。

3.3变质为主的病变常发生在渗出或增生性病变的基础上。当人体抵抗力降低或菌量过多、变态反应过于剧烈时，上述渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死。这是一种彻底的组织凝固性坏死，坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结构的坏死组织。

上述三种病变可以同时存在于一个肺部病灶中，但往往有一种病变是主要的。

4临床表现

早期结核病无自觉症状，在健康检查时发现。常见的临床症状主要有呼吸道症状和全身中毒症状。

4.1呼吸道症状

4.1.1咳嗽：咳嗽是肺结核的重要早期症状，也是排除气道分泌物的生理反应。持续2周治疗不愈的咳嗽，应做痰结核杆菌检查及胸部X线检查。如咳嗽伴有血痰、低热、盗汗与易疲倦则高度提示肺结核病的可能。传染性肺结核和具有空洞的肺结核病人咳嗽频率比较高。

4.1.2咳痰：早期肺结核病人常常无痰，当结核病进展出现干酪坏死空洞形成或合并感染时痰量才逐渐增多。痰是检查结核杆菌的有利条件。但当病人化学治疗后，咳痰减少、消失，病人可能无痰。

4.1.3血痰或咯血：咯血是肺结核病人常见的症状，发生率为20％～90％。肺结核病变进展为空洞壁、支气管内膜结核溃及血管时，可出现血痰或小量咯血。空洞内壁小动脉溃破可造成大咯血，导致致死性咯血。

4.1.4呼吸困难：一般肺结核病人无呼吸困难。当气管受压、肺不张、病变广泛而严重影响肺功能时，病人才感到呼吸费力。突然发作呼吸困难和胸痛时，应想到并发自发性气胸或肺栓塞的可能。

4.2全身症状

4.2.1结核病的早期可出现周身不适、疲倦、无力与盗汗。

4.2.2发热是早期活动性结核病的主要症状之一。轻症病人多为低热，病变恶化，合并感染或重症病人可有寒战高热。结核病病人发热特点是：长期午后低热，次日晨前退热，亦称“潮热”。经化学治疗后，50％～60％的病人2周内退热，20％～30％于10周内退热，尚有10％～20％持续到3个月左右。

4.2.3食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻、体重下降。重者长期厌食，慢性消耗导致恶液质。

4.2.4月经失调、闭经及面部潮红等植物神经紊乱症状。

4.2.5由结核变态反应引起的过敏症状有结核性风湿症、口-眼-生殖器三联症、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及瘰疬面容等。

根据全国第三次结核病流行病学调查统计，在4597例新发现病人中，3633例(79％)有症状。菌阳病人中85.9％有症状，空洞病人中90.1％有症状。最常见的症状是咳嗽及咳痰。以下依次为疲倦、胸闷、气短、胸痛、发热、食欲不振、血痰或咯血、体重减轻。

5诊断

结核病的诊断主要根据临床症状、X线检查和结核菌检查。

5.1两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养结核分枝杆菌阳性。

5.2胸部X线摄片显示肺结核征象。

还有一些病人有结核病临床症状、结素试验阳性、胸部X线显示有活动性结核病变，虽未查到结核菌，亦可判断为活动性肺结核。

参考文献

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