小剂量瑞芬太尼泵注治疗老年病人术后认知功能障碍的疗效观察

小剂量瑞芬太尼泵注治疗老年病人术后认知功能障碍的疗效观察

张文生周立民齐燕

张文生周立民齐燕（泰山医学院附属医院麻醉科山东泰安271000）

术后认知功能障碍(postoperativecognitivedysfunction,POCD)是老年人术后常出现的麻醉后并发症，表现为手术麻醉后数天发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征，通常又被称为术后精神障碍。POCD发病机制仍不清楚,可能与患者自身状况、手术和麻醉等因素有关，其中麻醉对POCD影响较为复杂，全麻药物的影响日益受到重视，POCD可能与全麻药物对中枢胆碱能系统、兴奋性氨基酸系统的作用有关[1]。

近年来研究发现，麻醉患者术后引发的精神功能障碍短则存在数天或数月，长则持续数年，严重影响患者术后的职业功能及社会功能恢复[2,3]。随着老年患者手术治疗的增多，临床医师知识面的扩展以及患者对医疗期望值的提高，术后精神障碍得到更多关注。因此，如何认识和处理麻醉患者术后出现的POCD，已是当今麻醉界广泛关注的焦点和研究的热点。我院近两年来对出现的23例POCD患者采用小剂量瑞芬太尼持续泵注，取得了良好效果，现报道如下。

资料与方法

一般资料

23例出现典型POCD患者，男性13例、女性10例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄(71.3±7.6)岁，体重(54.7±12.8)kg，既往确诊高血压11例，其中合并冠心病6例，糖尿病3例，术前查体合作、神志清楚、对答切题。术前有合并症的患者均得到较好的控制，无明显手术麻醉禁忌。23例患者中全麻下行胸科手术9例，骨科手术6例，腹部手术5例，椎管内麻醉下行阑尾切除术2例，股骨颈骨折内固定1例。所有患者既往无老年性痴呆、活动性肝病、中风后遗症、严重视听障碍无法交流沟通、神经及精神系统疾病或服用相应药物。

麻醉方法

术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg。入室后开放静脉通道，监测NBP、HR、SpO2、ECG，全麻患者术中同时监测PETCO2。全身麻醉：采用咪唑安定0.05mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg麻醉诱导，全麻维持：丙泊酚4～6mg/kg/h、瑞芬太尼0.15～0.2ug/kg/min、维库溴铵0.5mg/kg间断注射；胸腹部手术患者辅以硬膜外麻醉，局麻药为0.25%罗哌卡因。椎管内麻醉用药为2%利多卡因+0.75%罗哌卡因，根据阻滞平面调整局麻药用量，静脉注射咪唑安定、芬太尼辅助镇静。术中所有患者血压控制在基础值±20%左右，7例全麻患者使用多沙普仑催醒。所有患者术后均予吸氧6～12h，术后48h持续静脉镇痛。

结果

术后1～12小时23例POCD患者均表现为精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损、躁动、定向障碍、对答不切题、反复叙述既往发生的事件,且均以夜间为重。病房内使用度非合剂、安定等治疗效果不佳。我科根据简易精神状态量表(minimentalstateexamination,MMSE)诊断标准确诊POCD后，立即采取小剂量瑞芬太尼持续泵注，初始剂量从0.1ug/kg/min开始，根据患者症状改善情况逐步减小瑞芬太尼的泵注量，每次递减0.005ug/kg/min，最终剂量维持在0.05ug/kg/min。所有患者在泵注瑞芬太尼10分钟内逐步处于镇静状态，治疗时间平均18.2±7.5h，停药后未再出现POCD。

讨论

POCD是手术后患者常出现的中枢神经系统并发症，尽管目前其发生机制尚不清楚，但已有研究表明高龄是引起POCD的高危因素[4]，在老年患者中发病率很高。老年人术后认知功能障碍通常表现为精神错乱、焦虑、人格改变、社交能力和技巧及记忆受损。轻者持续时间短，可自愈，仅给生活工作带来不便；严重者可致患者社会活动、工作及生活自理能力降低或丧失。

目前认为，POCD是在老年患者中枢神经系统退化的基础上，由手术和麻醉诱发，多种因素联合作用所致的神经功能减退，而麻醉、手术能加重这种退行性变而导致脑功能损伤[5]。国外报道POCD非心脏大手术发病率术后1周为19.7％～25.8％；国内有研究显示，老年患者非心脏、非神经外科手术术后1周内POCD的发病率为25.0％～40.5％。在美国,每年因POCD所导致的附加医疗费用将增加到20～40亿美元[6]。我国已进入老龄化社会，生活水平的提高和医疗技术的进步可以使更多的老人接受手术治疗，可见减少和预防老年患者术后POCD的发生已经成为一个急待解决的问题。

国内外相关资料显示,POCD常常是多种因素协同作用的结果,易发因素包括高龄、心脑精神疾患、长期服用某些药物、酗酒、营养不良、心理因素等,而诱发因素包括应激反应、手术创伤、术中出血或输血、脑血流降低、脑血管微栓子形成、低血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等[7]。

老年患者术后常发生脑功能障碍，如术后谵妄(postoperativedelirium，POD）和术后认知功能障碍POCD。POD的前期表现为苏醒期躁动（ED），ED是苏醒后立刻发生的精神错乱。有研究认为ED常发生在POD的前期[8]。国内研究者认为，术后疼痛刺激是导致ED的最主要原因[9]。

瑞芬太尼镇痛作用强,具有长时间输注或多次注射给药代谢速度无变化、体内亦无蓄积特点,其消除半衰期3.4～5.7min,主要通过组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解,代谢物经肾排出，清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能,其作用的消失由于药物的快速消除而不是再分布[10]。不良反应主要呼吸抑制等，与剂量增加有关。同时，瑞芬太尼具有弱的镇静作用,可用于局麻的辅助镇静,如用于气管切开、中心静脉置管、胸腔引流等操作期间的镇静镇痛,可减轻患者痛苦,减轻应激反应[11]。有报道认为区域麻醉或神经阻滞辅助0.05～0.1μg/kg/min瑞芬太尼很少引起呼吸抑制[12]。

本疗效观察内所有患者均于手术后1～12h出现精神症状，持续时间为8h至72h。表现为失去定向能力、不知自己身在何处、不辨白天或黑夜、思维不连贯、语言错乱、无目的活动或兴奋躁动、拒绝治疗、不配合功能体位，以及血压增高、呼吸频率加快、心率增快等高代谢症状。晚上睡眠差或无睡眠,具有昼轻夜重的特点。

据此，我们采用小剂量瑞芬太尼小剂量泵注治疗POCD。从0.1μg/kg/min开始，根据患者症状改善情况逐步减小瑞芬太尼的泵注量，每次递减0.005ug/kg/min，最终剂量维持在0.05ug/kg/min。所有患者在泵注瑞芬太尼10分钟内逐步处于镇静睡眠状态，Ramsay评分Ⅳ～Ⅴ级，2.4±0.9h后Ramsay评分降为Ⅲ～Ⅳ级，镇静深度的变化我们认为与病房使用度非合剂等镇静药物的协同效应有关。由于瑞芬太尼的呼吸抑制作用，治疗期间严密监测患者呼吸抑制情况，呼吸抑制的评估标准：呼吸频率≤8次/min、SpO2≤94%、有舌后坠现象和(或)呼吸暂时间≥15s,任何一项出现即诊断为呼吸抑制，立即减小瑞芬太尼的泵注剂量。23例患者治疗时间平均18.2±7.5h，停药后未再出现POCD。

根据上述观察，我们认为小剂量瑞芬太尼持续泵注治疗老年病人POCD具有良好的疗效。虽然目前POCD发生机制尚不清楚，但是，一旦发生老年患者术后POCD，除患者独立生活能力下降外，还会对社会造成沉重负担。预防发生比治疗更具有重要意义。除尽快探索有效的治疗方法外，寻找更客观和灵敏的检测标志物，用以指导临床，会明显减少POCD的发生。

参考文献

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