宫颈锥切术后不足月妊娠胎膜早破致败血症1例

宫颈锥切术后不足月妊娠胎膜早破致败血症1例

张春霞

张春霞

(胜利油田中心医院产科257000)

【关键词】宫颈锥切术后胎膜早破败血症

【中图分类号】R714【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）20-0367-01

1.病例摘要:孙××，33岁，住院号540631，因停经28+1周，阴道流水3小时于2014年04月19日入院。末次月经2013年10月04日，预产期2014年07月11日，2005年足月顺产一女婴，2009年因CINIII级行宫颈锥切术，术后一直未孕，经检查为双侧输卵管不通，且宫颈坚韧狭窄，故于2013年10月21日行体外授精胚胎移植术,孕期不定期产检，入院时大量阴道流液，伴下腹坠涨感，体检：T36.5℃BP110/75mmHg,一般情况好,产科检查：宫高29cm，腹围99cm，胎方位LOA,胎心140次／分，可扪及偶发宫缩，骨盆外测量正常，内诊：宫口未开，先露高浮，宫颈坚韧，PH试纸变蓝色。辅助检查：WBC15.7*109/L，N92.4%，CRP31.4mg/L，B超提示宫内晚孕，头位，AFI7cm，入院诊断①胎膜早破②孕28+1周G3P1L1LOA③试管婴儿④宫颈锥切术后。入院后予硫酸镁抑制宫缩、地塞米松促进胎肺成熟、头孢呋辛钠预防感染治疗，监测体温、血常规、CRP及羊水的量色质，04月23日出现规律宫缩，硫酸镁效果欠佳，更换利托君保胎，04月24日测体温37.9℃，查血常规WBC17.2*109/L，N84.3%，CRP79.79mg/L，胎心160次/分，羊水呈混浊样，取羊水标本做培养，考虑羊膜腔感染，建议终止妊娠，因患者宫颈锥切术后，宫颈残留组织少且坚韧，充分与患者沟通两种分娩方式的利弊，患者及家属选择剖宫产，术中娩出一成活女婴，体重1300g，无窒息,因早产转儿科治疗。见宫腔内大量脓液，取宫腔内脓液做细菌培养，用沙袋包裹子宫，反复用碘伏及生理盐水冲洗，术后继续头孢呋辛钠治疗，患者术后第2天开始发热，最高体温39.6℃，并有全身关节疼痛，皮肤有散在的皮损，寒战时前抽血做培养加药敏，复查CRP128.24mg/L，血常规WBC14.3*109/L，N86.1%，术前羊水培养及术中宫腔脓液培养结果均提示多重耐药菌株，大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，故更换抗生素治疗，04月28日复查CRP125.8mg/L，05月01血培养结果多重耐药菌株，对头孢哌酮舒巴坦敏感，胎盘病理结果胎盘组织梗死，急性绒毛膜羊膜炎；连续发热5天后，05月02日体温恢复正常，同时复查CRP43.29mg/L，腹部刀口拆线，II甲愈合，继续抗生素治疗3天，05月06日CRP5.75mg/L，血常规WBC9*109/L，N68.9%，患者痊愈出院，随访新生儿出生后30天体重2400g，生命体征平稳，出院。

2.讨论:胎膜早破是发生在孕期危害母儿的严重并发症之一，其主要危害为母儿感染、早产、新生儿死亡等。其发生率较高，占分娩总数4.5%～7.6%，未足月妊娠时的发生率占妊娠总数将近1%[1]。宫颈是子宫的“门户”,宫颈管内有大量黏液栓,使子宫腔与外周环境隔离，有效防止细菌侵入宫腔,宫颈切除术后,子宫“门户”受损，子宫失去保护,妊娠时宫内感染及胎膜早破几率增加,因此,在宫颈切除术时,不要刻意的追求切净颈管组织,而应该在子宫狭部下方留下5～10mm的宫颈管组织,宫颈锥切术对妊娠的影响主要有早产、流产、胎膜早破、新生儿感染及新生儿败血症等。关于宫颈锥切术对妊娠结局的影响存在争议,Crane等[2]检索了近20年宫颈锥切术对妊娠结局影响的文献,提取数据进行Meta分析,结果显示,锥切术明显增加早产、低出生体重儿的发生率,而低出生体重儿的发生率升高可能是早产引起的。故临床上治疗不足月胎膜早破，特别是估计胎儿胎肺不成熟的患者相当棘手，临床医师为避免早产尽量延长孕周，但与此同时又大大增加了宫腔内感染的几率。该患者在保胎治疗过程中，监测CRP出现进行性上升，并且出现全身感染症状，在治疗中同时发现CRP可作为临床监测机体有无炎症的指标，CRP是由肝脏产生的一种急性时相蛋白,在炎症发生的12小时内合成和分泌增加,并在48～72小时达高峰,故可用于胎膜早破后诊断早期感染。CRP可作为监测机体是否感染敏感指标,实践发现临床上胎膜早破后发生羊膜腔感染一旦确诊，无论孕周大小，均应及时终止妊娠，同时做细菌培养及药物敏感试验，这样可以最大程度上减少产妇及围生儿的全身感染的危险，尽早给予足量有效的抗生素后尽快终止妊娠。终止妊娠的方式，应根据母儿孕周、有无合并症、胎儿情况及产妇等综合因素来考虑，充分估计产程长短，若短时间内难以经阴分娩，且胎儿已足月或大于34周，可选择剖宫产终止分娩。若估计短时间内可以经阴道分娩，应尽快阴道分娩。无论哪种分娩方式，均做好抢救新生儿的准备。胎膜早破是造成羊膜腔感染、孕产妇感染、新生儿败血症的重要因素，对胎膜早破的围产期监护、积极预防及控制羊膜腔感染综合征对降低母婴并发症、提高母婴生存质量有着十分重要的意义。

参考文献

[1]周世梅.胎膜早破与宫内感染.国外医学?妇产科学分册，1986，13(6)：329.

[2]CraneJM.Pregnancyoutcomeafterloopelectrosurgicalexcisionprocedure:asystematicreview[J].ObstetGyneco,l2003,102(5Pt1):1058-1062?