胆道复杂结石的多镜联合治疗体会

胆道复杂结石的多镜联合治疗体会

惠新平杨卫斌张勇

惠新平杨卫斌张勇

（甘肃省嘉峪关市第二人民医院735100）

【摘要】目的：探索胆道复杂结石“多镜联合”的微创治疗方法及疗效。方法：对213例胆道复杂结石患者根据不同的胆道结石状况及患者当时的全身状况，而采取“一镜”、“二镜”和／或“三镜”联合的不同治疗方式进行取石。结果：114例经“一镜”治疗者,成功98例,成功率85.9%;63例经“二镜”治疗,成功51例,成功率80.9%;36例经“三镜”治疗,成功33例，术后无严重并发症,成功率91.7%。结论：腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜的胆道复杂结石治疗均具微创性及各自的特点“,三镜”联合方式可弥补“一镜”和“二镜”治疗方式的不足。

【关键词】腹腔镜;胆道镜;十二指肠镜;胆道复杂结石

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）12-0022-01

胆道复杂结石是外科常见疾病,随着腹腔镜技术的发展及其它内镜技术的进步,胆道复杂结石越来越多地采取微创手段。现将本院采用微创治疗胆道复杂结石病例213例总结分析如下。

1资料和方法

1.1一般资料

2005年5月至2009年8月,共收治胆道结石213例,其中男86例,女127例,年龄24～79岁,平均52.5岁。胆总管单发结石（≤2cm）者49例占23.0%；胆总管单发结石者（≥2cm）17例，占7.98%；胆总管多发结石者57例，占26.8%；合并胆囊结石者38例，占17.8%；术中或有T管引流术后残留结石者11例占5.16%；复发性胆总管结石者5例占2.35；合并肝内胆管结石者10例，占4.69%；合并解剖异常者5例，占2.35%；伴合并症者16例，占7.51%.

1.2治疗方法

1.2.1十二指肠镜逆行胰胆管造影

(ERCP)+乳头括约肌切开(EST)+网篮取石(ESR)+内镜鼻胆管外引流术(ENBD)和／或+胆道支架置入（EPBN／EMBN）先行ERCP检查以进一步明确胆道结石的大小、部位、数量、乳头狭窄的长度,再根据造影结果酌情进行EST,即刻行网篮碎石、取石和球囊扩张并排石,取石后常规再行ERCP以确定结石是否取净,术后置鼻胆管引流。

1.2.2胆道镜的临床应用

经皮和经T管窦道肝胆管镜：操作方法:(1)选择胆管扩张明显和结石多的肝叶为穿刺部位,常规消毒,超声定位后,局麻至肝被膜,超声引导下穿刺目标胆管,插入导丝,推入外套管,交换硬导丝,沿导丝留置引流管。(2)经皮经肝胆管引流术1周后,进行窦道扩张,使用探条逐级扩张。(3)通路建立2～3周后,胆管镜已可以自由出入,插入导丝,退出引流管,沿导丝插入胆管镜,直视下观察,对小结石插入取石网篮直接取石,若结石直径>8mm,则进行液电或激光碎石,持续滴入生理盐水保持视野清晰。

2结果

2.1治疗结果

114例经“一镜”治疗者,成功98例,成功率85.9%;63例经“二镜”治疗,成功51例,成功率80.9%;36例经“三镜”治疗,成功33例，术后无严重并发症,成功率91.7%。

2.2术后并发症

术后出现并发症21例(9.86%)。其中伤口感染5例(2.35%),其它16例(7.51%),包括术后轻型胰腺炎4例,经内科治疗后痊愈;出现腹水2例,为肝硬化代偿期病人,术后2天拔除腹引管缝合引流口,配合保肝治疗后好转;术后少量胆汁漏3例,分别在通畅引流3天和6天后自愈，死亡1例，系高龄患者，死于肺部感染。

3讨论

目前有关复杂胆道结石在临床上由于各家医院在经验、技术、设备等方面存在的差异，而缺乏一个系统化、规范化的治疗方案，现将我们完成213例胆道结石的治疗体会与大家共享。

3.1.1单纯一镜组（1）十二指肠镜法

多发性胆总管结石、单纯胆总管结石伴乳头狭窄、急性胆管炎、胆源性胰腺炎,适合于不合并胆囊结石的肝外胆道结石腹腔镜法;(2)腹腔镜适用于上腹部无手术史,单纯性胆总管结石,胆总管结石不需胆道镜取石。(3)胆道镜法:应用于胆道残留结石,术中可辅以手和器械取石、碎石，一般不需要住院,不用麻醉,但有局限性[2]。

3.1.2二镜组（1）腹腔镜+十二指肠镜法

可分期和同期完成，适用于胆总管结石合并胆囊结石,急性患者先行十二指肠镜手术解除胆道梗阻有利于胆囊炎症消退,再行腹腔镜手术。两次手术,简化了手术操作难度,中转开腹和并发症发生率低,治疗成功率高；（2）胆道镜+十二指肠镜法:在术中或有T管引流术后残留结石者,行胆道镜取石发现胆道下段狭窄时,可联合十二指肠镜术中行乳头切开。对合并乳头畸形十二指肠镜取石失败,且留有T管的残留结石经胆道镜取石困难者,通过十二指肠镜与胆道镜联合操作能减低取石难度；（3）腹腔镜+胆道镜法:腹腔镜不能直接取出结石需改用胆道镜取石者;对腹腔镜和／或十二指肠镜法取石失败且鼻胆管置管失败者，胆总管结石较大碎石困难不宜十二指肠镜取石者,胆总管直径>8mm者较为适宜。

3.1.3三镜联合

内镜、腹腔镜及胆道镜联合，适用于内镜取石失败,但ENBD成功的病人。此类病人约占我科收治胆道结石病人的15%～18%,平均住院时间7～10天。此类手术适应证:(1)胆总管结石体积大,数量多,内镜取石、碎石困难。(2)十二指肠憩室内、旁乳头,内镜下十二指肠括约肌切开困难。(3)Mirizzi综合征。(4)无法耐受多次内镜治疗的病人。(5)胆总管直径≥1.2cm。我们利用自身在消化内镜和腹腔镜两方面的优势,独创性的实施了三镜联合(十二指肠镜、腹腔镜及术中胆道镜)胆囊切除、胆总管探查术。术前放置ENBD管,是三镜联合胆总管探查术的重要步骤[1]。三镜联合优越性:(1)不放置T管,可保持胆道的完整性和正常生理功能。(2)术前ENBD可有效减少因急性胆管炎而行急诊手术的机会。(3)术后住院时间缩短,真正达到了微创治疗效果。

参考文献

[1]赵宏志,秦明放,等.三镜联合胆总管探查术中取石方法探讨.中国实用外科杂志,2005,25(2).

[2]薛冰川,柳万里,马波,等.肝胆管结石的内镜治疗.中国微创外科杂志,2005,5(4):274-275.