椎弓根钉系统固定治疗胸腰椎不稳定骨折

椎弓根钉系统固定治疗胸腰椎不稳定骨折

王清朴

王清朴(四川省科学城医院四川绵阳621900)

【摘要】目的探讨椎弓根钉系统固定治疗胸腰椎不稳定骨折的手术方法和疗效。方法回顾分析2001年9月至2010年1月我院骨科采用椎弓根钉系统固定治疗胸腰椎不稳定骨折78例，并对其手术方法和治疗效果进行分析。结果本组78例均获得随访，平均随访时间6年（1.5年～8年），术后椎体高度及胸腰椎生理曲度恢复满意，平均Cobb′s角（度）及平均椎管狭窄指数得到明显改善，Frankel分级提高1～3级。结论椎弓根钉系统固定治疗胸腰椎不稳定骨折的疗效肯定。

【关键词】胸腰椎骨折椎弓根钉固定

【中图分类号】R687.3+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0102-01

脊柱骨折好发于移行椎体，尤其是胸腰椎段；不稳定胸腰椎骨折常伴有不同程度脊髓损伤，若处理不当，极易致顽固性腰腿疼痛、驼背畸形等并发症；影响患者生存质量及劳动能力[1]。近年来，随着椎弓根钉棒内固定系统的临床应用，其治疗效果明显提高，并发症也大大降低。我院自2001年9月至2010年1月采用经椎弓根钉棒系统治疗胸腰椎不稳定骨折78例，疗效满意。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组78例，男66例，女12例；年龄最小19岁，最大64岁，平均年龄39岁。骨折类型：按Denis分为爆裂型35例,骨折脱位型11例,压缩型30例，合并截瘫者2例。受伤原因：交通事故37例，砸伤6例，挤压伤17例，高处坠落伤18例。骨折节段：T11、8例，T12、21例，L1、33例，L2、13例，L3、3例。其中完全性截瘫2例。本组病例选择后路切开复位椎弓根钉棒系统内固定术。全部患者行脊柱正侧位X线片检查,测量术前椎体前后缘压缩率及后突角。CT检查了解椎体损伤压缩骨量丢失、椎管容积变化及骨折块移位分离情况。

1.2手术指征：本组选择骨折处后凸成角＞30°，提示脊柱失稳定者；CT扫描示骨折碎块进入椎管占位20％～50％；或者压缩程度＞50%者。所有骨折均累及椎体二柱以上。

1.3手术方法：气管插管麻醉，俯卧位胸腹两侧垫长枕悬空，C-型臂-Xray透视定位伤椎后；以伤椎棘突为中心，后正中纵切口，逐层切开显露伤椎及上下各再暴露一个椎体及相应的椎板与关节突；按照Weinstein法进钉点，选用2mm细克氏针顺椎弓根方向扦插，然后再沿克氏针道用带探珠的探针探测，要有一底及四壁完整，有砂砾感说明进钉点及方向应该是正确的。而后依次分别置入直径3mm长约7cm左右的定位克氏引针。注意：胸、腰椎进钉点是不同的，一般向中线倾斜5°～15°。再次行C-型臂X-ray线机正、侧位透视，正位主要观察定位引针是否从椎弓根“眼”进入，上下是否偏斜，与矢状面倾斜角度，以便进钉时做出调整；侧位主要观察确定伤椎是否定位准确，进钉方向与椎体上缘是否平行，进钉点是否需要调上或调下。然后逐一拔除克氏定位引针，用持针钳尖端锥出孔道，分别拧入椎弓根钉。进钉深度以术前X线侧位片为主要参考，同时结合术中透视情况选择相应长度的椎弓根螺钉。椎弓根螺钉拧入后，再一次行C-型臂-Xray线正、侧位透视，见椎弓根钉位置正确到位后；上纵形连接棒、撑开或压缩，再上横连接杆连结并拧入螺栓。若需要椎板切除减压，对无脱位者在纵形棒连结、撑开压缩椎体后进行；有脱位者则先行椎板切除椎管减压后，再上纵形连接棒、横连接杆连结固定。然后常规自体植骨，但要高度重视植骨床的准备，植入新鲜的自体髂骨骨粒。对于已经椎板切除减压、复位固定后之病椎,行关节突、横突间植骨。术后处理：术后切口内常规置硅胶管引流，应用生素2～3d，术后视引流量多少在48-72h拔除引流管，卧床4～6周，然后钢腰围保护下地锻炼。

2结果

围手术期无手术并发症，本组78例全部获得随访，平均随访时间6年（1.5年～8年）；CT显示椎管内占位解除90%～100%，椎管占位指数为1～0；78例椎体复位良好,后突角由术前平均25度(10～38度)矫正到术后平均6度(0～7度)，椎体前缘高度由术前平均51.6%(30%～73%)恢复到术后的平均97.1(87%～100%)，平均Cobb′s角（度）得到明显改善，Frankel分级提高1～3级。随访椎体高度未再丢失,椎间隙高度及胸腰椎生理曲度及脊柱序列恢复满意，本组病例术后未发生断钉及螺钉弯曲脱出等并发症，未见脊柱不稳。术后椎间隙高度及胸腰椎生理曲度恢复满意，平均Cobb′s角（度）及平均椎管狭窄指数得到明显改善，Frankel分级提高1～3级。但伤后即发生截瘫的2例伤员术后感觉与运动功能无改善。

3讨论

越来越多的学者对不稳定性胸腰椎骨折,主张手术治疗。理由有二：一是椎管内神经减压，二是恢复脊柱正常序列,重建脊柱稳定性和生理曲度,预防畸形。目前，手术治疗主要有前后两种途经,由于前路减压固定创伤大、出血量多,手术风险性高。所以，大多数脊柱外科医生选择后路手术途径[2]。由于脊柱胸腰段处在相对固定的胸椎与活动度较大的腰椎之转折点，也是生理性后凸的胸椎与生理性前凸的腰椎连接处，故外伤后胸腰段较易发生骨折。若胸腰椎骨折出现椎体高度丢失＞50％、成角＞30°，椎体爆裂骨折，Chance骨折或骨折脱位等情况视为不稳定骨折[3]。胸腰段不稳定骨折因存在有不同程度后凸成角畸形或椎体后部分骨折块进入椎管等情况致椎管狭窄压迫脊髓导致一系列临床症状。因此，创伤早期应该纠正后凸成角畸形和（或）解除骨折块压迫并将不稳定性骨折融合固定转化为稳定性骨折，以避免进一步加重脊髓损伤[4]。对大部分脊椎爆裂型骨折在一定程度上缓解对神经的压迫，这已经被许多作者所证实。椎弓根钉棒系统固定治疗胸腰椎不稳定骨折要求术者熟悉胸腰椎解剖，充分暴露病椎及其上下各一椎体的椎板、上下关节突及横突起始部。椎弓根螺钉的进钉点：按照AO观点,在下关节突外缘切线与横突中位线交点为基本进钉点[5]；我们手术操作时，对胸段骨折,T11、T12将横突基部副突咬除,使其呈上下椭圆形,中下1/3处即为进钉点；L1、L2、L3之人字嵴顶点即为入钉点。要尽量保证定位、钻孔一次成功，避免螺钉松动和硬膜及神经根的副损伤。我们采用细克氏针打入作引导，再用带探珠的探针探测，反复行C-型臂-Xray线正、侧位透视，确定位置正确后再拧入椎弓根螺钉，并复位固定。对T12、L1骨折所致的后突，增加纵形连接棒弯曲的幅度，可明显提高脊柱高度的复位率与矫正后突畸形。植骨融合的意义：椎体骨折经椎弓根钉系统复位后,虽然椎体高度得以恢复,但是椎体内被挤压破坏的骨小梁系统未能同时得到复位。椎弓根钉对椎体的复位是通过前后纵韧带和椎间盘纤维环的牵拉使断裂的皮质复位,压缩的松质骨却无法重新膨胀,从而使整复的伤椎出现“蛋壳”样表现。椎弓根钉固定系统对伤椎的撑开和维持是暂时的,永久的稳定需要伤椎的完全骨愈合,只有通过有效的植骨重建,才有可能避免晚期发生内固定疲劳失败和骨折椎体的塌陷和矫正度的丢失[6]。

4结论

椎弓根钉系统治疗胸腰椎不稳定骨折，由于椎弓根螺钉贯穿脊柱三柱,所承受的力直接作用于脊柱的三柱,可更有效的实现伤椎畸形矫正,钉棒连接方法简便易行，且固定坚强不易移位[7]。所以，椎弓根钉系统固定治疗胸腰椎不稳定骨折的疗效是肯定的。

参考文献

［1］肖思贤，何玉山，刘世涛，等；GSS椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折的临床疗效分析［J］；实用医学杂志，2008，24（6）：1026－1027。

［2］吕夫新,黄勇,张强,等；椎弓根钉结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂骨折［J］；中国骨与关节损伤杂志,2008,23(1):46-48。

［3］戴力扬，茆振华，沈建中，等；胸椎骨折［J］，中国矫形外科杂志，2002，9（5）：242－246。

［4］葛生浩，袁显群，刘闯；不稳定爆裂型胸腰椎骨折的手术治疗［J］；中医正骨，2008，20（6）：53－54。

［5］卢世壁(译)；坎贝尔骨科手术学[M]，第9版；山东:山东科学技术出版社,2001.2623。

［6］张涛,王沛,姜文学,等；后外侧植骨与经椎板弓根植骨治疗胸腰段脊柱爆裂骨折的疗效比较［J］；中华骨科杂志,2008,28(8):617-621。

［7］郝定均,贺宝荣,宋宗让,等；3种内固定系统矫正特发性脊柱侧凸的疗效分析［J］；陕西医学杂志,2009,38(2):191-193。