胆道感染细菌谱和易感因素

胆道感染细菌谱和易感因素

崔艳香刘俊英王蕾磊

黄岛区中医医院青岛266500

胆道感染是外科系统的常见病、多发病。作为急腹症的一种，其发病率逐年上升，在我国是急腹症的第二大原因，在某些省份已经成为急腹症的首要的发病原因。其根据发病的缓急可以分为急性胆道感染和慢性的胆道的感染。根据的发病的部位又可以分为胆囊的炎症和胆管的炎症。由于其病因和发病的缓急的不同导致的其临床表现往往不尽相同。急性胆囊炎往往由进食油腻食物所诱发，表现为右上腹的疼痛，疼痛往往阵发性加重，同时可以往右肩背部放射，体温常常升到的38℃，体检往往右上腹存在压痛同时有肌卫，同时胆囊增大，Murphy征往往阳性。但是慢性胆囊炎的症状往往不是特别典型，表现为上腹部的饱胀感，进食油腻食物出现消化不良，腹泻等症状。有时可有右侧肩背部的疼痛，右侧季肋部的疼痛，病史往往较长，可以为几年甚至数十年之久。少数病人可能有急性发作的病史，出现急性胆囊炎或者急性胆管炎的症状。然而急性胆管炎的症状往往较为严重，通常表现为腹痛，寒战高热，黄疸的症状，称为Charco三联征。如果胆管炎进一步发展，梗阻进一步加重往往出现血压下降，神经系统症状时往往发展称为急性化脓性梗阻性胆管炎，称为Reynolds五联征。

胆道感染作为常见的外科感染，其发生原因往往离不开病原体，肠道的细菌通过十二指肠乳头逆行侵人胆道，因而胆汁中分离所得致病菌谱与肠道内正常菌谱大致吻合，多为条件致病菌。许多研究表明胆道感染病原菌以革兰阴性菌占多数。由于近些年来，抗生素的不适当的使用，导致许多细菌对于常用的头孢菌素等药物耐药。其中以铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌最为突出。然而胆道感染的细菌谱往往存在区域性的差异以及医院间的差异。胆道感染两个重要的危险因素，首先由肠道的细菌通过十二指肠乳头逆行侵人胆道。其次在结石、狭窄、外来压迫所引起的胆道机械性梗阻因素。胆道的细菌在梗阻的条件下迅速增值，从而引起一系列的局部和全身的症状，急性重症胆管炎具有很高的病死率。通过这一理论不难发现，胆道感染的病原菌主要直接或间接来源于肠道的细菌，所以胆道内病原菌菌种与肠道内菌群有一定相关性。一些人认为胆道的致病菌来源于肠道但细菌谱存在地区差异，这一点被许多人所接受，也有一部分认为使用胆道支架会明显增加胆道感染发生的几率，这是因为胆道支架为致病菌的粘附提供了良好的表面同时也为细菌增殖提供一个良好的环境。加上抗生素的不适当得使用使得病原菌种也发生较大的变化，但该因素无明显统计学意义。当前对胆道感染的危险因素往往存在很多。胆道结石往往成为其重要的危险因素，通常较大的胆囊结石往往表现为右上腹胀痛不适等慢性胆囊炎症状；然而稍微小的胆囊结石通常在油腻饮食或夜间平卧后结石移动阻塞胆囊颈部引起胆绞痛同时导致急性胆囊炎。然而有些病人结石阻塞胆囊颈管不发生感染，长期形成胆囊积水约有半数的胆管结石病人，这些病人常常没有症状。胆道的恶性梗阻往往也成为胆道感染的一个重要的诱发因素，此类病人往往一般情况较差，胆道感染的症状往往较重。既往胆道的手术史也成为胆道感染一个重要的危险因素，此类病人胆道经历过手术，往往失去其正常的解剖结构，病原体往往逆行进入胆道。既往的ERCP手术史也是危险因素之一，特别是乳头切开的病人，破坏了正常的Oddi氏括约肌的功能，导致菌群异位，从而发生胆道感染。但是往往由于地区和医院之间的差异胆道感染的细菌谱和耐药性以及危险因素往往各不相同。所以对于每个地域以及各个医院的胆道感染进行系统的研究具有相当强的针对性以及临床意义。

正常人的胆汁是无菌的，这是由于从门静脉和肠道反流的细菌可以通过以下两种机制杀灭：①通过肝脏的免疫功能和枯否细胞的吞噬作用杀灭②胆汁中胆盐的抑菌和胆汁的冲刷作用抑制细菌的生长和繁殖从而达到保持胆道无菌状态。一旦这些保护机制发生异常，致病菌大量生长和繁殖，造成原本无菌的胆汁出现大量细菌，进而发展成严重的胆道感染。胆道感染容易引起感染性休克，因而重症胆道感染具有相当高的病死率。早期诊断并且早期治疗就显得尤为重要，对于可能发生胆道感染的患者应进行及时的预防。致病菌造成胆道感染受到很多因素的影响，致病菌要在胆道中大量繁殖和增长必须能在宿主表面粘附和破坏宿主的保护机制。然而一些胆道的本身的疾病为细菌的生长和繁殖提供良好的环境。研究表明胆道石为胆道感染的易感因素，这是由于一方面胆道结石和胆泥以及粘多糖复合物为致病菌的粘附提供了良好的条件，同时也促进了细菌生长，另一方面胆道的结石病变改变胆道正常的生理结构和功能使得胆道自身清除功能受到影响，进而促进致病菌的生长和繁殖。同时研究结果证明既往的胆道手术患者也是胆道感染的易感因素，这是由于既往胆道疾病造成胆道本身生理结构和功能不可逆性的改变，本身可能胆道就存在致病菌，同时本次就诊原因也为胆道疾病，因而既往胆道手术患者为胆道感染的易感因素。胆道的混合感染是由两个或者两个以上的致病菌引起的感染，其临床症状复杂不典型，同时容易发生重症的胆道感染。由于既往胆道于既往胆道疾病造成胆道本身生理结构和功能不可逆性的改变，本身可能胆道就存在致病菌，由于胆道的细菌往往是厌氧菌同需氧菌共同存在，所以胆道的混合感染往往是厌氧菌同需氧菌的混合感染。蔡瑞云曾报道厌氧菌感染同时混合有需要菌。虽然ERCP侵袭性操作往往增加了感染机会同时也造成了新的感染，但是由于预防性抗生素的使用，既往的ERCP操作不是混合性感染的易感因素，同时由于混合感染往往是厌氧菌和需氧菌的混合感染，对于存在混合感染因素的患者，预防性使用抗生素往往加用抗厌氧菌的药物。对怀疑急性胆道感染的患者应尽早予以适当的抗菌药物治疗，在有条件下早期进行胆汁培养，从而避免滥用抗菌药物，达到有效的治疗效果同时缩短治疗时间，减少患者的医疗费用，避免医疗的资源的浪费和过度医疗。

既往有胆道手术历史的患者有较高感染的发生率，同时胆总管有结石的患者同样胆道感染发生率较高。既往胆道手术史和胆总管结石是胆道感染的易感因素。但本研究仅限于部分地区医院的研究，可能胆道感染的危险因素不相同。这是由于地区以及院间差异，以及患者本身的条件所致。要弄清楚本地区甚至全国胆道感染的危险因素需要有大样本的，多中心的随机对照试验来证明，如果能采用双盲更好。