慢性心力衰竭诊断与治疗现状

慢性心力衰竭诊断与治疗现状

宝源然

宝源然（云南省传染病专科医院老年科云南昆明650301）

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0120-02

慢性心力衰竭（CHF）是指任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引起心肌结构和功能的变化，最后导致心脏泵血能力下降不能满足机体代谢的需要。其5年生存率与恶性肿瘤相近，据我国的流行病学调查，在过去40年中，由于老年化、心血管危险因素的增加，我国心衰引起的死亡增加了6倍，患病率约0.9%，约900万患者，男0.7%，女1%，女性稍多于男性，与西方国家有所差异，这与我国女性风湿性心脏病较多相关，分布区域城市多于农村，北方多于南方，与高血压的分布一致。我国心衰病因：冠心病45.6%，风心病18.6%，高血压12.9%。病人的死亡原因主要为：泵衰竭59%、猝死13%、心律失常13%。欧美国家早在1995年就发布了慢性心力衰竭诊断与治疗指南，在随后15年间共进行了5次修订。我国于2001年首次发布了慢性心力衰竭诊断与治疗指南，并在2007年进行了修订。

慢性心力衰竭的病理生理机制是由多种因素如心肌梗死、心律失常导致心肌损伤，初始的心肌损伤使心排量降低，心室充盈压升高，促使多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，使血管阻力增加，心率加快，心肌重构。在慢性心衰的发展过程中，内源性的神经内分泌和细胞因子的激活起了非常关键的作用。因此心衰的治疗除了消除诱因及治疗原发疾病外，抑制神经内分泌过度激活是治疗的关键。

2012年ESC根据近年的临床实践再次对指南进行了更新，其主要内容包括：1、扩展了盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）的应用范围；2、窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应证；3、对CRT的适应证由心功能Ⅲ级调整为Ⅱ级，但QRS间期的要求更为严格，最好≥150ms:4、对有存活心肌的患者积极进行血运重建；5、心室辅助装置应用适应症增宽；6、瓣膜病经皮介入治疗。

一、慢性心衰诊断流程

慢性心力衰竭要根据左室射血分数是否降低分为射血分数降低性心衰和射血分数保存性心衰，射血分数降低性心衰的诊断必需满足3个条件：心衰症状、体征及LVEF降低；而射血分数保存性心衰的诊断除症状、体征外，LVEF值基本正常，但必需有左室肥厚，左房增大，舒张功能异常的超声检查证据。

1、原发性心脏病诊断：

心脏病的诊断主要依据病史、体征及相关检查（含心电图、胸片、心脏超声左心功能）；特殊检查还包括：核素心室造影及核素心肌灌注显像，冠状脉动造影；据此来判定心脏病性质及程度，

2、心功能不全的程度判定：

（1）按NYHA心功能分级可分为Ⅰ至Ⅳ级，Ⅰ级，指日常活动无心衰症状；Ⅱ级，指日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，指低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。[1]

（2）按运动耐量评估：最常用是6分钟步行试验，此方法安全、简便、易行，已在临床上应用，不但能评定患者的运动耐量，而且可以预测患者预后。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短和长的患者在8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99%（P=0.01），心衰的住院率分别为22.16%和1.99（P＜0.0001），6分钟步行距离＜300m，提示预后不良。根据美国的卡维地洛设定的标准；6分钟步行距离＜150m为重度心衰，150m至450m为中度心衰，＞450m为轻度心衰，可作为参考；[2]

（3）液体潴留评估：液体潴留对决定利尿剂使用十分重要，如短期体重增加为液体潴留可靠指标，患者应每天称体重，做好详细记录，如体重增加大于10%，可见明显水肿。

（4）生化指标评估：血BNP是监测病人心衰敏感的可靠指标，慢性心衰包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高，伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%和70%。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难基本可除外心源性，BNP的数值与心衰程度正相关，BNP＞400ng/ml,心衰可能性比较大，BNP＜100ng/ml，可排除心衰，高水平的BNP预示严重的心血管事件，包括死亡的发生；经治疗如BNP水平下降，提示预后良好。[3]

（5）心脏同步检测：心脏同步检测对心衰的影响近年来受到关注，心脏收缩失同步可加重病人的心功能不全。房室不同步，P-R间期延长，左室充盈压下降，双室不同步或室内不同步，QRS＞120ms,尤其是QRS＞150ms，CLBBB对心室功能影响更大。

二、慢性心衰分期

慢性心衰的发展可分为四个阶段：阶段A：指有心衰的高危因素的人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰落的症状及体征，这一人群主要指高血压，冠心病，糖尿病；也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的近年流行病；阶段B：指有心脏结构的改变，但无心衰症状和体征，但发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚，无症状瓣膜性心脏病，以往有心肌梗死等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级，由于心衰是一种进行性病变，心衰重构可自身不断向前发展。因此这一阶段的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构；阶段C：为临床心衰阶段，不仅有结构改变，同时还有心衰症状；或目前无心衰症状和体征，但以往治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ心功能级和部分Ⅳ级患者；阶段D：指心衰的终末期，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者，这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月；因此对每位患者应明确心功能分期，进行个体化治疗。[4]

三、慢性心衰的药物治疗

1、血管紧张素转换酶抑制剂（I类、A级）[5]

目前指南建议所有心衰患者须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF＜40%—45%者，除非有禁忌症或不能耐受，ACEI须终身应用，对ACEI曾有致命性不良反应（神经血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭、或妊娠妇女须绝对禁用；血管紧张素转换酶抑制剂应从小剂量开始，如能耐受则每隔1至2周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持。起始治疗后1—2周内监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高＜30%为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高＞30%至50%为异常反应，ACEI应减量或停用。

2、β受体阻滞剂（I类、A级）[5]

所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ—Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%），均须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌症不能耐受。NYHAⅣ级患者需待病情稳定（4天内未静脉输液、已无液体潴留并体重稳定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。推荐应用琥珀酸美托洛乐、比索洛乐和卡维地洛。

3、利尿剂（I类、A级）

利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，阶段B患者因无液体潴留，不需要应用利尿剂。利尿剂须早期应用，因利尿剂能迅速缓解症状，数小时或数天即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。

利尿剂应与ACEI、β受体阻滞剂联合应用（I类、C级），[5]利尿剂应从小剂量开始，逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大量，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制（肺部罗音消失、水肿消退、体重稳定）即以最小剂量维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量，每日体重变化是检测治疗效果和调整剂量的最佳指标。

4、盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂应用的拓展

MRAs不仅适用于心功能Ⅲ—Ⅳ级患者，也适用于心功能Ⅱ级患者，特别是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南建议：MRAs适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（心功能Ⅱ—Ⅳ级）、LVEF≤0.35所有心力衰竭患者，起始剂量螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25—50mg/d或依普利酮50mg/d。在RALES研究中，醛固酮可使心力衰竭患者的死亡相对风险降低30%，心力衰竭住院相对风险降低35%。

5、依伐布雷定

依伐布雷定是窦房结纤维通道阻滞剂，可减慢心率，且不诱发气道痉挛；对心肌收缩力无影响。SHIFT研究结果表明：对于心功能Ⅱ—Ⅳ级，窦性心率≥70次/分，LVEF≤0.35，12个月内曾经心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者，在传统抗心力衰竭治疗基础上，加用依伐布雷定与安慰剂治疗对照，平均随访23个月，使心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件减少18%，心力衰竭住院率下降26%；指南建议：窦性心律且LVEF≤0.35的心力衰竭患者，在规范抗心力衰竭治疗的基础上，心率仍大于70次/分，心力衰竭症状待续存在（心功能Ⅱ—Ⅳ级），建议加用依伐布雷定。（Ⅱa类，B级）[5]。

四、神经内分泌抑制剂的联合应用

(1)、心衰的现代药物治疗已经从既往的强心、利尿和扩血管治疗以改善血流动力学状态转变至主要采用神经内分泌抑制剂及其联合应用，以达抑制心肌重塑的目的；联合应用可更好阻断BAAS和交感神经系统的过度兴奋，联合应用的首选方案是ACEI加β受体阻滞剂，这两种药物均可降低心衰的全因死亡率，两药的联合可发挥协同作用，进一步改善患者的预后，故称为“黄金搭挡”。

(2)、RAAS阻滞剂的联合应用要做到有所为有所不为，3种RAAS阻滞剂ACEI、ARB、MRAs不能一起合用，这样做患者不能获益，反而增加患者肾功能异常、高钾血症、低血压等风险。两药联合一般推荐ACEI加MRAs或ARB加MRAs，至于ACEI与ARB合用，可能的不良反应，尤其是严重不良反应如高血钾、血肌酐水平升高和肾功能障碍发生率较高，因此要格外慎重。

(3)、ACEI、ARB与β受体阻滞剂三药合用，ELIT-Ⅱ和ValHELFT试验曾经发现，在已使用ACEI和β受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率。但随后的OPTIMAL、VALANT、和CHARM试验均未能重复上述发现；因此，不论是ARB与β受体阻滞剂合用，或ARB+ACEI与β受体阻滞剂合用，目前并无证据表明对心衰或心肌梗死后患者不利。[6]

总之，慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，患者的临床情况千差万别，在规范进行心衰诊断流程的基础上，对心衰严重程度要作出客观的评估，在实际诊疗工作中我们既要遵守心衰治疗指南，又要结合患者个体实际，做到原则性与灵活性的统一，使心衰患者真正受益，生命得到延长，生活质量得到提高的目的。

参考文献

[1]人民军医出版社，心血管疾病防治指南与共识257页，

[2]人民军医出版社，心血管疾病防治指南与共识257页至258页，

[3]人民军医出版社，心血管疾病防治指南与共识258页；

[4]人民军医出版社，心血管疾病防治指南与共识254页至256页,

[5]人民军医出版社，心血管疾病防治指南与共识66至67页,

[6]人民军医出版社，心血管疾病防治指南与共识287页.