三腔二囊管治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效观察

三腔二囊管治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效观察

董胜利

董胜利(河南省洛阳市第三人民医院消化内科河南洛阳471000)

【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）20-0104-02

【摘要】目的研究三腔二囊管治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）的临床疗效。方法回顾分析我科收治的胃镜检查确诊为食管和(或)胃底静脉曲张破裂出血者84例，其中48例（对照组）予以一般治疗及奥曲肽(25-50ug/h)持续静脉泵入；另外36例（观察组）患者除上述处置外，联合三腔二囊管压迫止血治疗，观察两组的止血效果。结果对照组止血成功率75%，止血时间18.6±6.8小时，不良反应率4%；观察组止血成功率94%，止血时间3.6±1.8小时，不良反应50%；两组对比，观察组止血成功率明显高于对照组(P＜0.05），止血时间明显少于对照组（P＜0.01），不良反应明显高于对照组（P＜0.01），差异有显著性。结论三腔二囊管压迫是一种治疗EGVB简单、有效的方法，只要操作得当，可挽救患者生命，为进一步治疗创造条件。

【关键词】食管胃底静脉曲张出血三腔二囊管药物治疗奥曲肽

食管胃底静脉曲张出血(esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB)是失代偿期肝硬化最严重的并发症，也是肝硬化的主要死亡原因之一。因此,对EGVB患者及时控制出血是减少死亡率的关键。近年来应用生长抑素（十四肽）及其类似物（八肽）治疗EGVB疗效好、副作用小，目前前已较少应用技术三腔二囊管压迫法。我科近年来应用药物或配合三腔二囊管压迫治疗EGVB共84例，取得满意效果。现总结如下。

1资料和方法

1.1病例选择入选84例病例系我科住院治的肝硬化EGVB患者，并除外其他原因引起的上消道出血者。患者均为呕血、黑色或暗红色血便，出量均在500ml以上,伴头晕、冷汗、脉速、血压下降等低血容量表现。84例患者中，男48例，女36例，年龄32～76岁,平均51岁。按肝功能Child-Pugh级，其中A级18例，B级42例，C级24例；根据2004年中华医学会消化内镜分会通过的食管胃底静脉张内镜下诊断规范分级[1]，其中轻度16例，中度38例，重度30例。各组间年龄、性别、出血量、肝功能Child-Pugh分级及静脉曲张程度分级具有可比性。

1.2治疗方法所有患者均予禁食、抑酸、扩容、对症及支持等常规基础治疗，根据血红蛋白水平，酌情输红细胞悬液及新鲜血浆（Hb＜70g/L。对照组：除予上述常规治疗外，应用奥曲肽0.3mg+N.S.50ml，使用微量泵以25-50ug/h速度，24h持续静脉泵入，直至出血停止后，逐渐减量至停用。

观察组：对于预计出血较难控制者，向家属讲明病情，征得家属同意后，在与对照组同样治疗基础上，应用三腔二囊管压迫止血治疗。使用三腔管前先做好充气试验，气囊充盈后应膨胀均匀，弹性良好，无漏气，明确三管终端或做标记，涂石蜡油润滑插入部。经鼻腔轻柔插管入胃内后，抽出胃内积血并证实在胃，注入胃囊气体约200～300ml压迫胃底曲张静脉，再注入食管囊内气体100～150m内压迫食道曲线的静脉。用0.5kg重物牵引三腔管，并呈40°角固定于牵引架上。持续压迫时间最长不超过24小时，放气观察一段时间后可根据是否出血再次充气牵引，若出血停止24至36小时后在病人口服石蜡油15至20ml后拔管。

1.3观察指标(1）呕血：呕血是较大量、活动性出血的指标；(2）黑粪：柏油样便是上消化道出血的特征性表现出。(3）生命体征：患者血压、脉搏是否平稳及血红蛋白水平，有时可能无明显呕血、黑粪，但生命体征不平稳，如血压、血红蛋白水平下降，说明出血、较快，储存在胃肠道内，未及排出。

1.4出血停止标准呕血停止说明无较大量的出血；出血停止后可能还会有间断少量黑粪，为胃肠道残留血液排出后所致，如粪质较粘稠、量少或渐成形，乃至转黄是出血停止的表现。一般认为，呕血、黑粪停止，生命体征平稳，可认为出血停止。

1.5统计学处理计量资料（止血时间）χ-±s表示，采用t检验。计数资料（成功率及不良反应率）用χ2检验。P＜0.01认为有统计学意义。

2结果

对照组止血成功36例，止血失败12例（转外科断流手术8例，死亡4例)，成功率75%，止血时间18.6±6.8小时，不良反应2例，反应率4%；观察组止血成功34例，失败2例（1例手术，1例死亡)，成功率94%，两组对比，差异有显著性(P＜0.05)，止血时间3.6±1.8小时，明显少于对照组(P＜0.01)，不良反应2例，反应率50%，明显高于对照组(P＜0.01)。

3讨论

治疗EGVB的方法包括药物治疗、内镜下治疗、三腔二囊管压迫、介入治疗及外科手术等。最基本的是药物治疗，经典药物垂体后叶素，收缩内脏血管、降低门静脉压力，止血率效果肯定[2]，但选择性较差、且大剂量(0.2～0.4u/min)而有诱发心脑血管意外之风险，目前已很少使用。近年来，生长抑素类药物（生长抑素及奥曲肽)，因其高选择性收缩内脏血管、降低门静脉压力而对全身血流动力学无明显影响，目前已广泛应用于临床[3]。但对于那些静脉曲张较重、出血凶猛的病人，单纯药物止血常常难以凑效。本研究结果表明，以奥曲肽为主的药物治疗，止血成功率75%，仍有25%的失败率。

内镜治疗一般是在大出血基本控制、生命体征稳定、行急内镜检查同时进行套扎及硬化治疗，之前仍需药物治疗控制出血。急诊外科在围手术期病死高,术后肝性脑病发生率高，仅在药物和内镜治疗效、无法施行介入治疗的情况下方可使用，对Child-PughC级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术[4]。

三腔二囊管压迫止血效果肯定，对控制急性出血成功率高[5]，但因病人反应大而不易操作、且有并发窒息和心跳骤停的危险而使限制其广泛应用。本文研究表明，常规药物治疗基础上，应用三腔二囊管压迫止血成功率高、止血时间短，效果良好。

三腔二囊管压迫止血不良反应率较高。观察组不良反应18例，达50%，主要有上恶心、胸骨后不适、呼吸困难或窒息、气囊漏气、气囊破裂、胸闷、心悸等。经反复解释及对症处理多能坚持。对照组则较少，仅4%，为过敏、恶心、皮疹等。只要注意下列事项，一般不致出现严重并发症：使用前先检查有无漏气、标记三管，涂石蜡油润滑使易插入；胃囊注气约200～300ml，食管囊注气约100～150ml；牵引物＜0.5kg并呈40°角固定；压迫时间不超过24小时,放气观察一段时间；若出血停止24小时后可拔管等。

总之，三腔二囊管压迫止血价格便宜，技术原理简单，是一种治疗EGVB的非常实用且效果显著的方法，特别适用于出血凶猛、药物治疗不能控制的重症病人，只要操作得当，常可挽救患者生命、为进一步介入或外科治疗创造条件。

参考文献

[1]中华医学会消化内镜分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范[J].中华消化内镜杂志,2004,21:149.

[2]何衍高.大剂量垂体后叶素与硝酸甘油联合治疗食管静脉曲张破裂出血[J].中国综合临床,2001,17(7):520.

[3]ZHOUY,QIAOL,WUJ,etal.Comparisonoftheefficacyofoctreotide,vasopressin,andomeprazoleinthecontrolofacutebleedinginpatientswithportalhypertensivegastropathy:acontrolledstudy[J].GastroenterolHepato,l2002,17(9):973.

[4]中华内科杂志编辑部.食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(6):524.

[5]顾而立,高建萍,王虹.食管胃静脉曲张及其出血的预防与治疗-美国肝病研究学会(AASLD)和美国胃肠病学院(ACG)诊治指南[J].肝脏,2007,12(6):488.