降血糖药物的应用

降血糖药物的应用

葛裕华

葛裕华（吐鲁番地区人民医院新疆吐鲁番838000）

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）27-0231-02

【摘要】目的从药物合理应用的角度，对糖尿病患者用药的合理化指导提供实用资料。方法通过收集文献资料。结果从糖尿病的分型及药物使用范围提供合理的配伍。结论通过合理使用糖尿病治疗药物，减慢该病的发展进程，避免不合理用药对患者身体的损害。

【关键词】糖尿病血糖水平不良反应禁用

1糖尿病的概述

1.1糖尿病的概念及分型

糖尿病（DM）是人正常胰岛细胞调亡、胰岛素分泌相对或绝对不足以及靶组织细胞对胰岛素（抵抗）敏感性降低所引起的糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱的疾病。DM的患病率与日剧增，已成为危害人类健康的多发病和常见病。该病需要终身治疗。治疗不当易引起多种并发症，如血管病变、神经病变、肾脏病变、视网膜病变。严重的可引起失明、心肌梗死和尿毒症，致残和致死率极高。

1.2糖尿病分为以下几类：

1.2.1Ⅰ型糖尿病：发病年龄较轻，多见于青少年，糖尿病症状重，有发生酮症酸中毒的倾向，胰岛素分泌曲线低平，胰岛素缺乏，需注射胰岛素治疗。

1.2.2Ⅱ型糖尿病：发病年龄较大，多见于中老年。糖尿病症状较重，无明显酮症酸中毒倾向，但在一定诱因下也可发生酮症酸中毒或高渗性昏迷。血清胰岛素水平可正常、轻度降低或高于正常。口服降糖药可控制血糖，在发生并发症或降血糖药物失效等情况下需要胰岛素治疗。

1.2.3其它成人晚发型自身免疫性糖尿病（LADA）；成年发病型青少年糖尿病，与家族史有关；妊娠期糖尿病，与特殊生理期有关；继发性糖尿病，与受体变异有关；葡萄糖耐量异常。

1.3糖尿病诊断标准

诊断糖尿病的的标准是：空腹血糖>=7.8mmol/L，餐后血糖或随机血糖>=11.1mmol/L，查尿糖阳性，糖化血红蛋白升高，血浆胰岛素和C肽测定有助于了解胰腺功能。糖尿病人的甘油三酯、胆固醇可升高。往往以甘油三酯升高最为明显，并有高密度脂蛋白胆固醇（HLD-ch）降低。空腹血糖高于正常标准而又未达到诊断糖尿病标准时，可做葡萄糖耐量试验，当餐后2h或任何时间血糖>=11.1mmol/L时，可诊断糖尿病，如<7.8mmol/L，可排除糖尿病，在>=7.8mmol/L与<11.1mmol/L之间者为葡萄糖耐量异常。

1.4糖尿病常出现的急、慢性并发症

1.4.1糖尿病酮症酸中毒：是最常见的糖尿病的急性并发症，Ⅰ型糖尿病人有发生酮症的倾向；Ⅱ型糖尿病人在感染、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩以及由各种原因发生应激反应时也可发生酮症酸中毒。此时糖尿病的症状加重，并出现恶心、呕吐、脱水、呼吸深快。呼气中有烂苹果味，严重者以及未及时诊治时易发生昏迷。查糖尿、尿酮体强阳性，血糖多数为16.7～33.3mmol/L。二氧化碳结合力降低。

1.4.2高渗性非酮症糖尿病昏迷：是糖尿病急性代谢紊乱又一临床表现类型。多发生于老年人，部分病人发病前无糖尿病，多存在感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、血液或腹膜透析以及用某些药物如：糖皮质激素、利尿剂等时发生。起病时多尿、多饮、失水严重，病人可出现神经精神症状，如：嗜睡、幻觉、定向障碍等。查尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性，血糖常高至33.3mmol/L,血钠升高，血浆渗透压高达330～460mOsm/kgH2O，血尿素氮及肌酐轻度升高。此症病情危重，病人有显著失水或休克，并发症多。病死率高，应及时抢救。

1.4.3慢性并发症：常见有糖尿病视网膜病变、神经病变（末梢神经炎、神经原性膀胱、体位性低血压等）、糖尿病肾病、糖尿病心肌病、糖尿病肢端坏疽（糖尿病足）、糖尿病牙周病、白内障、皮肤病变、并发皮肤感染、败血症、脓毒血症、结核病以及各种感染。糖尿病时会加重或诱发冠心病、脑梗死等。

2糖尿病治疗药物分类

2.1按照糖尿病的分型分类

治疗糖尿病药物分为Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病治疗药物，Ⅰ型糖尿病治疗药物主要是胰岛素类，Ⅱ型糖尿病治疗药物包括磺酰脲类、双胍类、胰岛素增敏剂和α-葡萄糖苷酶抑制剂。目前治疗糖尿病药物发展较快，应在合理应用方面应该加以注意。

对于胰岛素类制剂，主要用于Ⅰ型糖尿病的治疗，药物作用基础是胰腺胰岛素的分泌功能丧失、传统的降血糖药物磺酰脲类和双胍类亦不能使血糖保持在正常水平。这类药物包括普通胰岛素和人胰岛素。分为速效、短效、中效和长效胰岛素。速效胰岛素的代表药物为诺和瑞，注射后在5分钟内起效，作用迅速。短效胰岛素的代表为普通胰岛素、诺和灵R。一般在注射后30分钟到1小时内起效，维持时间5-10小时。中效胰岛素的代表药物为低精蛋白锌胰岛素、诺和灵30R针剂、诺和灵N，皮下注射2-4小时开始起效，维持时间18-24小时，一日量分两次用，晨餐前30分钟给予2/3量，下午1/3量。长效胰岛素的代表药物为精蛋白锌胰岛素，注射后缓慢吸收，于4-7小时后开始作用，持续时间达24-36小时。

使用胰岛素类制剂应根据每个人的血糖水平及其他相关疾病的状况制定适宜的方案。速效胰岛素适用于不能按时有规律的饮食的患者，可在饮食后迅速注射，以控制血糖水平。短效胰岛素适用于Ⅰ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病重症、合并急性并发症或严重的慢性并发症，合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外、妊娠、分娩及大手术前后等。中效胰岛素一般用于中、轻度糖尿病，或与短效胰岛素合用。长效胰岛素一般合并使用普通胰岛素用于治疗轻、中度糖尿病。目前多采取速效和中长效胰岛素相结合的方法。主要的不良反应为低血糖反应。

2.2在口服降血糖药物中，总共有五类，主要作用为Ⅱ型糖尿病治疗药物或者Ⅰ型糖尿病治疗辅助药物。下面分别进行药物分类、代表药物、作用机制、不良反应及禁忌症进行叙述。

2.2.1磺酰脲类药物，由于第一代磺酰脲类不良反应叫多，同时更易引起低血糖。已经被第二代磺酰脲类药物取代，代表药物有格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲、格列齐特，这些药物降糖作用强于第一代数十倍到数百倍，且引起低血糖及粒细胞减少和心血管不良反应的发生率显著降低，另外具有耐受性好和安全性高的特性，这类药物的作用机制为促进胰岛β细胞释放胰岛素，特别适用于糖尿病拌肥胖症、老年患者和并发血管病变的患者。严重肝肾功能不全、严重酮症酸中毒、幼年糖尿病以及孕妇禁用。肝肾功能不全者慎用。能够降低正常人血糖。

2.2.2非磺酰脲类降血糖药物，代表药物有瑞格列奈、纳格列奈，是一类强有力的促胰岛素分泌剂。作用特点为起效快，作用时间短，耐受性好，安全性高，尤其使用于老年人，肥胖和肾功能不良的DM患者。此类药物应在进餐前服用，不进餐不服用。常见不良反应为轻度低血糖，呼吸道疾病等。影响肝药酶的药物影响此类药物的代谢。本品过敏、Ⅰ型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、严重肝肾功能不全患者，以及孕妇、乳母禁用。有轻度肝肾功能损害者适用本品。

2.2.3双胍类降血糖药物，主要代表药物为苯乙双胍和二甲双胍，由于苯乙双胍易致乳酸中毒，已被二甲双胍代替。该类药物的作用机制为促进组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖的吸收。不良反应较多。主要是乳酸性酸血症。禁用于充血性心衰、严重肝肾功能损害、糖尿病酮症酸血症、昏迷、急性传染病、坏疽或手术患者。肝肾功能不全、老年、消化性溃疡患者及孕妇慎用。

2.2.4α-葡萄糖苷酶抑制剂，作用机制为可逆性地抑制小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶活性，从而降低肠道消化多糖为单糖的速度，延缓葡萄糖的吸收；降低饭后高血糖及血浆胰岛素的水平；降低异常的糖化血红蛋白浓度，降低血清三酰甘油的浓度。常见不良反应为胃肠道反应，如肠账气，腹胀、腹鸣等。禁用于有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、18岁以下青少年、孕妇和乳母。由于肠账气而可能恶化的肠道疾患慎用。代表药物有阿卡波糖，伏格列波糖。

2.2.5胰岛素增敏剂，代表药物为吡格列酮、罗格列酮。该类药物的作用机制为增强组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用，改善胰岛素的抵抗状态，纠正糖及脂肪代谢异常。同时降低糖化血红蛋白水平，但不影响胰岛素分泌。此类药物要求患者必须有胰岛素存在，不是胰岛素绝对不足，而是受体靶组织的敏感性下降。该类药物另一个突出特点为改善血脂代谢，使甘油三酯明显降低，高密度脂蛋白明显升高，延缓DM合并症的进程。

对于各型糖尿病目前组合治疗方案较多，无论是何种情况，只要糖尿病确诊，则必须在饮食治疗的基础上，采用药物治疗，如Ⅰ型糖尿病在血糖不太高，无酮症者可先使用普通胰岛素，如用药后血糖控制较好，胰岛素用量不大，可改用普通胰岛素和长效胰岛素或人胰岛素的治疗方案，午餐后血糖高者可采用阿波卡糖或二甲双胍在午餐时服用。血糖控制不良时，清晨血糖高，或有黎明现象者，可选用中效胰岛素早、晚注射。如三餐后血糖均高，白天三餐前皮下注射，夜宵后再注射中效胰岛素，以控制清晨高血糖。对于Ⅱ型糖尿病如肥胖、无肾病、有高胰岛素血症者，可先选用阿波卡糖，如餐后控制不好，可加用二甲双胍，如仍疗效不佳可加用第二代磺酰脲类。而有肾病者，只能选用糖适平，阿波卡糖。如血糖仍高，需用胰岛素治疗。对于非肥胖者可先选用第二代磺酰脲类和双胍类治疗。如治疗不佳，病程长出现较严重的慢性并发症如肾病、神经病变、视网膜病变、糖尿病足，需要用胰岛素治疗。对于酮症酸中毒，高渗性昏迷、乳酸性中毒者，妊娠期糖尿病及伴重症并发症者，手术前后应先选用胰岛素治疗控制到血糖较好时，再改用口服降血糖药物。

3降血糖药物联合应用中的相互作用以及不良反应

3.1降血糖药物的联用中的相互作用

3.1.1胰岛素与磺酰脲或双胍类口服药物联用，能加强胰岛素的降血糖作用和减少不良反应。胰岛素制剂可以补充肌体胰岛素分泌不足；磺酰脲类可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；双胍类可促使周围组织细胞对葡萄糖的利用并抑制肝糖原异生。三类药物作用机制不同，故其中两类联用都可增强疗效。

3.1.2胰岛素与葡萄糖和氯化钾联用，可减少心率失常的发生，为心肌供能，又称极化液。与维生素C混合静滴可使胰岛素失活。与抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类及抗癌药甲氨蝶呤联用可竞争与血浆蛋白结合，从而使血液游离胰岛素增多。严重者可引起低血糖或低血糖休克。使用胰岛素时，若饮酒或注射含乙醇的药物，可引起低血糖或脑损害。

3.1.3磺酰脲类与镇静催眠药物、口服抗凝血药物、别嘌醇联用可延长半衰期，降血糖作用增强。利福平可缩短磺酰脲类半衰期，从而减弱后者的作用。若在服药期间，饮酒可引起戒酒硫样反应和低血糖。

3.1.4双胍类与华法林联用，能增强后者的抗凝作用；与四环素、含酒精制剂联用可增加乳酸水平。与西咪替丁联用，可增加双胍类的生物利用度并减少肾排泄，可增加乳酸/丙酮酸比值。

降血糖药物不良反应主要有低血糖、低血糖昏迷、低血糖休克、低血糖死亡、脑梗死、过敏反应、溶血性贫血、呕逆、纤维性肺泡炎、消化道反应、乳酸中毒等。在使用治疗药物时，加强监测，以防止以上不良反应的发生。从而有效提高降血糖药物的治疗水平，提高患者的生活质量。

参考文献

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