一例食管癌患者术后使用芬太尼透皮贴剂出现呼吸抑制的护理

一例食管癌患者术后使用芬太尼透皮贴剂出现呼吸抑制的护理

谢玉莲

谢玉莲

（中国人民解放军第四五八医院510062）

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）8-0805-02

食管癌是最常见的消化道肿瘤之一，发病率及病死率均较高，外科手术切除仍是根治食管癌的主要方法。但由于开胸手术创伤大，并发症较多，手术后的疼痛是外科疼痛最严重症状之一，严重影响疾病治疗的转归及功能恢复[1]。随着对疼痛认知度的提高，处理逐渐规范和及时，切实有效地提高了患者生活质量。芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），是一种麻醉性强效镇痛药[2]，由于具有止痛效果好、作用时间可达72h、无创伤给药、使用方便等特点，被广大医生所信赖，也易于被患者接受。在使用过程中会出现不良反应，多为胃肠道反应，眩晕等，2014年6月25日我科一例食管癌手术患者，使用芬太尼透皮贴出现严重呼吸抑制，经积极治疗和精心护理，呼吸抑制症状缓解，现报告如下。

1病例介绍

患者，男，63岁，因进行性吞咽困难1月余，于2014年6月25日入院。27日行胃镜检查，病理活检示：中分化鳞癌。查体：T:36.5℃，P:68次/分，R:18次/分,BP:142/82mmHg，体重65kg，步行入科，发育正常，营养中等，双肺叩诊呈清音，未闻及明显干湿性罗音。于6月30日12：00在全麻下行开胸探查+食管癌根治术，术后20：00，患者诉伤口疼痛难忍，根据疼痛评分数字评定量表(NRS)评分为8分，遵医嘱给予芬太尼透皮贴剂2.5mg止痛，粘贴前先用清水清洁皮肤，待干后立即将其平整地贴于右锁骨中线下10cm处，并轻压30s，30min后复评NRS评分为3分。7月1日12：00，患者T：38.9℃，呈嗜睡状，Glasgow评分为9分，R：7次/分，SP02:90%，P:56次/分,BP:106/77mmHg，抽动脉血进行化验，PaO270mmHg，PaCO242.8mmHg，PH7.36，遵医嘱立即予氨茶碱0.125g静推，缓解支气管痉挛，高流量吸氧10min后，SP02:89%,立即给予BiPAP呼吸机辅助通气，压迫患者眶上神经，纳洛酮2.4mg静推促醒，经处理情况缓解，考虑为芬太尼透皮贴副反应所致，及时去除芬太尼透皮贴。因血清芬太尼浓度在停止使用本贴剂17(13-22)h后降低大约50%，所以出现严重不良反应后继续观察24h，本例患者24h后意识逐渐清醒，7月2日Glasgow评分为15分,复测血气分析结果PaO285mmHg，PaCO2为40mmHg，停用芬太尼透皮贴剂后改用地佐辛注射液肌注，连续止痛3天，给予兰索拉唑抑酸、头孢哌酮抗感染、氨溴索化痰、蛇毒血凝酶止血、加强患者气道管理，经积极治疗和精心护理，呼吸抑制症状缓解。

2护理

2.1生命体征监测与护理

2.1.1体温升高的护理发热、体外受热的影响药代动力学模型表明[3]，皮肤温度升至40℃时，血清芬太尼的浓度可能提高大约1/3。发烧的患者使用芬太尼透皮贴剂时应监测其副作用，必要时调整芬太尼透皮贴剂的剂量。患者在使用过程中避免芬太尼透皮贴的贴用部位直接与热源接触，如：热水袋、烤灯、电热毯、强烈的日光照射等。本例病人在使用芬太尼透皮贴剂过程中，而正值夏季，室温波动在30－36℃之间，7月1日全天体表温度波动在36.9－38.9℃，术后担心着凉坚持未开空调，不排除皮肤温度升高引起血清芬太尼浓度的升高导致的不良反应。护理：（1）物理降温，根据医嘱使用物理降温，50%酒精擦浴，使用医用纱布沾取酒精对患者腋窝、四肢、腹股沟处进行擦浴，擦拭时间为3－5min,及时更换潮湿的衣服。（2）病房环境，室内温度控制在23-25℃左右，避免风口对着患者吹，2h后体温降至37℃。（3）严密监测体温变化，每天4次，7月3日体温波动在36.5－37.2℃之间。

2.2呼吸监测与呼吸抑制的护理

1.呼吸抑制的标准是[4]：①血氧饱和度低于90%；②呼吸频率低于8次/分；③呼吸暂停超过15s；④呼气末二氧化碳浓度超过55mmHg。以上情况只要发生一种，即可判断患者发生呼吸抑制。

2.呼吸抑制的护理7月1日12：00患者呈嗜睡状，R：7次/分，Glasgow评分为9分，SP02:90%，P:56次/分,BP:106/77mmHg压迫眶上神经进行刺激，大声呼叫患者姓名，拍打患者双肩，使其保持清醒。使用纳络酮2.5mg静推促醒。纳洛酮在拮抗呼吸抑制的同时，药物镇痛效用会消减，同时因切口疼痛而躁动不安[5]，患者在使用药物5min后表现为烦燥不安，燥动评分（SAS）为6分，R：25次/min,给予高流量吸氧，不愿配合治疗，需使用保护性束缚带，设1名护士专人看护，安抚病人情绪，防止意外拔出各种管道，使用床档保护，防止发生坠床。

3.BiPAP呼吸机的使用经高流量吸氧10min后，患者SP02仍未得到改善下降至89%，动脉血气分析结果示PaO270mmHg，PaCO2为42.8mmHg,立即予BiPAP呼吸机辅助通气,改善低氧血症，呼吸机参数选用ST模式，初将呼气压（EPAP）调为4cmH2O,吸气压（IPAP）为8cmH2O，氧流量为41%，患者适应后，每隔10min，再将IPAP升高2－3cmH2O。

4.体位的准备协助患者取半坐卧位，头、颈、肩在同一平面上，头略后仰。

5.呼吸道的护理清除口腔内分泌物，防止枕头过高，使呼吸道变窄，影响气流通过，降低疗效。

（6）鼻面罩的选择及固定选择合适的口鼻面罩，紧扣于患者面部，固定面罩，将头带挂于耳后，松紧可插入一手指为宜,在鼻翼、鼻梁之间使用压疮贴，防止面部皮肤坏死溃疡，连续使用者2小时放松一次,每次10－15min,然后将面罩与呼吸机管路相连，停用呼吸机后按摩鼻梁，促进血液循环。本例患者未发生面部皮肤损伤。

2.3病情监测通气过程中，监测呼吸的频率、幅度、呼吸肌的运动等，综合判断通气效果。使用呼吸机2h后复测动脉血气，PaO290mmHg，PaCO2为41mmHg,R:16次/分，SP0292%，24h后停用BiPAP呼吸机改面罩吸氧，氧流量4L/min，全天SP02波动在89－99%、R在16－25次/分、P在66－89次/分之间。

2.4胃肠道的护理①在芬太尼透皮贴剂使用过程中，恶心、呕吐为最常见不良反应，本例患者在使用芬太尼透皮贴剂后6h出现恶心、呕吐2次，约120ml,为胃内容物，立即将患者头偏向一侧，及时清除口腔内容物，床头抬高15－300，以防出现误吸，遵医嘱给予盐酸托烷司琼止吐，半小时后症状缓解。②使用呼吸机过程中，指导患者正确的呼吸方法，用鼻吸气，用口呼气，呼气时间尽可能延长，减少气体进入胃肠道，出现肠道胀气③术后第二天遵医嘱给予肠内营养支持，经鼻肠管滴入百普力500ml,无不适逐渐加量至1500ml/d，使用电子恒温器将温度加热至35－380C，输液泵控制滴速以25ml/h泵入，防止滴速过快导致肺水肿发生。

2.5预防肺部并发症食管癌手术常常破坏患者胸廓的完整性，使患者的肺通气泵功能受损，术中操作对肺脏的挤压牵拉损伤肺脏及神经反射，使气管、支气管分泌物增多[6]，使用机械通气增加了呼吸机相关性性肺炎的发生，为此，患者脱机后指导有计划地进行呼吸功能锻炼①呼吸功能恢复后，采用腹式呼吸，鼻子吸气，至吸不动，使腹部凸起，用口慢慢吐气，至完全吐出，训练时间安排在每日晨起后、午睡前、晚寝前，每次锻炼10min。②术后第4－5天采用缩唇呼吸，将口缩小成吹口哨状，用口慢慢吸气，胸廓抬起至吸不动为止，屏住呼吸约3秒，再慢慢呼出，至完全呼出，每天4次，每次10min。③护士站在病人患侧，一手按压伤口处，另一手的拇指与食指放在胸骨上窝总支气管处，给予按压，刺激咳嗽，力度适当，鼓励病人深吸气后咳嗽排痰。④病人咳嗽取侧卧位或坐位，扣击者空心掌，腕用力，由下向上，由外向内，由对侧至内侧，最后沿主气管方向，由下向上，其五个部位，以均匀的速度与力度扣击，速度每秒2－3下，每个方向五下三次，共七十下。⑤早期湿化痰液，减少痰液粘稠度，有效清除呼吸道分泌物，给予氨溴索雾化吸入，每天3次，每次15min。经呼吸功能锻炼、肺部积极抗感染的护理，患者无肺部并发症的发生。

3讨论

芬太尼属于新型的一种阿片类受体激动剂，可以对阿片受体具有非常强的亲和力，具有止痛效果好、作用时间长、无创伤给药、使用方便等特点，在癌痛治疗中被临床广泛应用。本案例在使用中出现了呼吸抑制，在临床治疗中应严格按医嘱准确及时给药，掌握正确贴法，一旦出现不良反应，应及时去除透皮贴，保持呼吸道通畅，呼吸机辅助通气、压迫患者眶上神经、静推纳洛酮促醒、盐酸托烷司琼止吐等措施，可有效的改善病人出现的不良反应症状。

参考文献：

[1]仲继红，胡容，朱学敏等.开胸手术后患者疼痛的评估及护理干预[J].医学研究生学报，2015，28（2）：189.

[2]程晶，马虹，薛军.芬太尼透皮贴剂治疗鼻咽癌放疗相关性口腔粘膜炎所致疼痛的疗效观察[J].肿瘤防治研究,2008,35(6):442-444.

[3]罗素霞，王黎，邓巧荣.芬太尼透皮贴治疗癌痛的临床观察[J].中国肿瘤临床，2000，27（11）：878.

[4]肖红霞.临床麻醉中预注射瑞芬太尼影响研究[J].中外医疗,2009,28(25):161.

[5]张一肖，何珂，陶伟荣等．低剂量纳洛酮对舒芬太尼镇痛效应的影响[J]．世界临床药物，2010，31（6）：348：350.

[6]秋素英，吴美华，黄林琴．呼吸功能锻炼对食管癌手术后肺部并发症的观察[J]．中国医药导刊，2010，12(9)：1467—1468．