基层医疗对肿瘤患者定期随访的探讨

基层医疗对肿瘤患者定期随访的探讨

吴伟贤柯锡汤

广州雅特网络科技有限公司广东广州511000

【摘要】我国居民的肿瘤发病率和死亡率逐年提高，恶性肿瘤已经超过心脑血管疾病，成为我国居民的头号杀手。本文从肿瘤患者后续跟踪方面做了阐述并围绕基层医疗机构在肿瘤患者随访服务方面做了探讨，提出了相关建议，供大家参考。

【关键词】基层医疗；肿瘤；定期随访

1、导言

随着我国人口老龄化的加速，加上环境污染和各种因素导致的生活习惯改变，我国居民的肿瘤发病率和死亡率逐年提高，恶性肿瘤已经超过心脑血管疾病，成为我国居民的头号杀手，占死亡比例25%以上。全国肿瘤登记中心数据显示，在中国每年每十万人中有264人患癌，一生中有22%的概率患癌症；每年每十万人有192人患癌死亡。随着医疗技术的发展和靶向治疗等新技术的应用，国外肿瘤患者的中位生存时间得到了大幅提高。而中国肿瘤患者5年生存率在30%左右，远远落后于美国和日本的60%，中国肿瘤防治态势依然非常严峻。国际交流和信息化的普及使中国各大肿瘤中心均已采用国际先进的治疗技术，为什么中国肿瘤患者的5年生存率仍然远低于欧美发达国家？

2、我国癌症治疗方面的不足之处

中国癌症患者的5年生存率低主要原因来自两个方面。一方面，从基层医疗单位到二级或以上大医院求医的肿瘤患者被确诊时，很大一部分都已经是晚期患者，已错过最好的治疗窗口。另一方面，即便是在大医院获得及时和先进的治疗，肿瘤患者在回到基层后，缺乏定期有效的后续跟踪导致病情得不到及时治疗。

3、对癌症治疗的几点建议

3.1全面推开分级诊疗

作为医疗“网底”的基层卫生院，无论是设计或是现实需要，均必须发挥重要和关键的“守门”作用，在“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”中履行自己的职责，保证分级诊疗有序正常运行。在现实中，基层乡镇卫生院人才匮乏，设备简单，服务项目少，诊疗水平低，对于常见的慢性病，还可以行使“首诊”的职能作用，但对于肿瘤等复杂的重大疾病，基层卫生院很难很好地担当“首诊”的作用。肿瘤的诊断必须依赖于大型先进的检查设备以及专业的医技团队，基层医疗单位由于各种客观原因，综合实力难以在短时间得到提高，肿瘤疾病基层首诊的艰巨任务难以完全胜任。所以，作为危及生命的重大疾病，一旦怀疑患有肿瘤的基层病人大量上行求诊是可以理解的。建立双向转诊的机制，及时上送在基层不能很好诊治的病人是必须的。

3.2基层医疗对肿瘤患者定期随访

之所以加强对癌症患者的随访工作，主要是为了定期了解患者愈后情况、生存状况、跟踪和统计各种治疗方法和方案在临床中的应用效果，并指导患者康复的一种工作方式。根据患者具体病情决定随访时间，一般可在治疗后的1年内每个月随访复查1次，两年内每3个月随访复查1次，3-5年内每半年随访复查1次，5年以后每年随访复查1次。长期的随访和及时的诊疗是使肿瘤患者获得更长生存时间的重要手段。但是，因为二级或以上大医院的主要任务是收治新发和危急重症等急需治疗的病人，以及开展临床科研工作，没有足够的时间和精力对肿瘤患者进行长期的随访。“广东肿瘤大数据追踪管理平台”（广东省科技创新项目，项目编号：2016A010119169）统计数据显示，在广州三甲医院完成治疗后回到所在地市的肿瘤患者，获得大医院主管医生定期随访的比例少于5%；在获得定期随访服务的患者中，90%以上是因为入组了医院的临床试验项目。因为缺少定期的随访，肿瘤患者往往根据大医院出院医嘱或自己的病情，自行决定到大医院或所在地的基层医院复诊。由于缺乏足够及时的专业随访，经常发生延误治疗的情况，患者再次到大医院就医时已出现明显的疾病进展。

4、基层医疗机构在肿瘤患者随访服务方面的重要作用

我们认为，基层医疗机构在肿瘤患者随访服务方面应该发挥更大的作用。因为肿瘤随访服务不需要先进的设备和技术手段，只需要根据患者病情并结合大医院制定的随访计划，定期对患者进行随访指导和提供康复服务。康复服务包括术后护理、换药、物理治疗、药物注射等，这些服务完全可以由患者附近的基层医疗机构长期提供，免去患者向二级或以上医院就医的麻烦。基层医生在随访过程中，如果发现患者有任何疾病进展的迹象，可及时提醒患者到上一级医疗机构就医，或通过远程医疗系统和大医院医生进行及时的沟通，实现真正的“双向转诊、上下联动”。

5、基层医疗机构对肿瘤患者随访服务应大力结合各种科技手段

现在远程网络技术已经可以很好满足远程医疗的需求，通过信息化平台可以轻松实现远程专家会诊、医疗应急、病例讨论等功能。基层医疗机构和上级医院成功开展远程医疗，是提高患者双向转诊和长期随访的关键。在国外，上下级医疗机构对患者的联合随访是主要的远程医疗应用之一。美国一项针对500名患者的“HealthMine”调查中发现，考虑使用远程医疗的主要原因是疾病的后续护理（44%）、症状跟踪或诊断（30%）以及药物管理（26%）。目前各地政府在远程医疗方面也提供大力支持，各省市已逐渐将远程医疗纳入医保，目的在于让老百姓依托互联网就医“天涯变咫尺”，在基层医疗机构直接对接二级或以上大医院的优质医疗资源，大幅度降低老百姓在就医过程中因交通、住宿等问题造成的非医疗费用。

长远来说，通过各大医院和基层医疗单位远程医疗系统的建设和使用，可以极大地降低肿瘤病人经常返回大医院复诊的时间和成本；可以很好地管理和分配中心地区和偏远地区的医疗能力和服务；可以使医生突破地理范围的限制，共享病人的病历和诊断资料，从而有利于诊疗工作的开展；可以为偏远地区的医务人员提供更好的医学教育，提高基层医生的临床医疗水平；目前正在不断扩展的远程医疗应用，可以极大地减少病人接受及时诊疗的障碍，特别是对于需要长期定期随访的肿瘤患者而言。

6、总结

综上所述，恶性肿瘤是危及生命的重大疾病，患者在大医院完成治疗后，需要获得定期的随访指导和康复服务。因为各种原因，大医院不能很好提供这方面的服务。基层医疗机构因为综合能力不足，难以完全胜任肿瘤疾病首诊的任务，而在肿瘤患者随访服务方面则可以发挥很大的作用。基层医疗机构应该主动对接二级或以上的大医院，建立“双向转诊，上下联动”的远程医疗信息系统，自觉承担更多的随访任务和提供康复服务，提高肿瘤患者的随访质量和效率。由于获得了更好的康复指导和更及时的诊疗服务，肿瘤患者必将获得更好的生活质量和更长的生存时间。

参考文献：

[1]肿瘤是如何作祟的--张业繁《抗癌之窗》2012

[2]护士定期随访与传统医学随访肺癌患者的效果：随机试验--《英国医学杂志（中文版）》2003

[3]美国远程医疗的四个痛点—医疗科技网

基金项目：广东省肿瘤患者大数据追踪管理平台的研发和应用（项目编号：2016A010119169）