妊娠合并胆疾病的护理

妊娠合并胆疾病的护理

韩文彦

韩文彦(塔河县塔林卫生所165200)

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）18-0253-02

【摘要】目的讨论妊娠合并胆疾病的护理。方法配合治疗进行护理。结论针对护理问题的主要表现及相关因素进行动态评估，制定相应护理措施。

【关键词】妊娠胆囊炎胆石症护理

妊娠期急性胆囊炎和胆石症的发病率仅次于急性阑尾炎，70％急性胆囊炎患者合并胆石症。

【妊娠与急性胆囊炎和胆石症的相互影响】

妊娠期本病发生率并无增加，但妊娠对本病有重要影响：在体内孕激素作用下，血液及胆汁内胆固醇浓度增加，胆酸、胆盐可溶性发生改变，使胆固醇容易析出形成结晶；孕激素使胆道平滑肌松弛，胆囊排空能力减弱，胆汁淤积，容易导致胆同醇沉积形成结石；雌激素降低胆囊黏膜上皮对钠的调节，使黏膜吸收水分能力下降，影响胆囊浓缩功能。胆囊炎和胆石症可发生于妊娠各个时期，但以妊娠晚期更多见。

妊娠期患急性胆囊炎有发生坏死、穿孔及形成胆汁性腹膜炎的倾向。发热及疼痛有引起胎儿窘迫及诱发宫缩引起流产、早产的危险。

【临床表现及诊断】

妊娠期急性胆囊炎的表现与非孕期基本相同。在夜间或进油腻食物后发作，表现为突发右上腹绞痛，阵发性加重，疼痛可向右肩或右背部放射，常伴发热、恶心、呕吐。查体右上腹有压痛、肌紧张，有时深吸气时胆囊区有触痛反应。部分患者在右肋下缘可触及紧张而有触痛的胆囊。B型超声检查是首选的辅助检查，可见胆囊体积增大、壁厚，大部分患者显示有结石影像。白细胞计数升高，但常在妊娠期的正常范围内。肝功能异常表现为丙氨酸转氨酶和门冬氨酸转氨酶轻度升高。

应注意与妊娠急性脂肪肝、重度子痫前期、胃十二指肠溃疡穿孔、妊娠晚期阑尾炎、急性肠梗阻、右侧急性肾盂肾炎、心肌梗死、右下大叶肺炎和急性胰腺炎等相鉴别。

【治疗】

1.手术治疗妊娠期急性胆囊炎通常与胆石症或胆道阻塞有关，处理原则基本上与非孕期相似，以手术治疗摘除胆囊为主。因保守治疗在孕期内有较高的复发率，且复发后更容易导致早产以及胆囊摘除术更加困难，目前多主张腹腔镜下行胆囊摘除术。术后继续抗感染治疗，继续妊娠者给予保胎治疗。

2.非手术治疗仅适用于病情较轻者或术前的治疗。非手术治疗包括：

(1)饮食控制：发作期应禁食水，必要时胃肠减压。缓解期给予低脂肪、低胆固醇饮食。

(2)支持疗法：补充液体，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。

(3)对症治疗：发作期给予解痉、镇痛药物，如阿托品，必要时肌注哌替啶。缓解期给予利胆药物。

(4)抗感染治疗：选用对胎儿影响小的广谱抗生素，如青霉素、氨苄西林、头孢菌素类等。

【护理问题】

1.疼痛与胆道结石、胆道梗阻所致胆汁流出不畅及0ddi括约肌痉挛、胆道感染等有关。

2.体温过高与胆道感染、炎症反应有关。

3.体液不足与T管引流、感染性休克有关。

4.营养失调，低于机体需要与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染、手术创伤等有关。

5.皮肤完整性受损与皮肤瘙痒、引流液刺激等有关。

6.焦虑、恐惧与胆道疾病反复发作，担心预后等有关。

主要表现妊娠期急性胆囊炎的表现与非孕期基本相同。在夜间或进油腻食物后发作，表现为突发右上腹绞痛，阵发性加重，疼痛可向右肩或右背部放射，常伴发热、恶心、呕吐。查体右上腹有压痛、肌紧张，有时深吸气时胆囊区有触痛反应。部分患者在右肋下缘可触及紧张而有触痛的胆囊。B型超声检查是首选的辅助检查，可见胆囊体积增大、壁厚，大部分患者显示有结石影像。肝功能异常表现为丙氨酸转氨酶和门冬氨酸转氨酶轻度升高。

护理措施针对上述护理问题的主要表现及相关因素进行动态评估，制定相应护理措施。术前追问病史：有无反酸、嗳气、饭后饱胀、厌油腻食物或因此而引起腹痛发作史，有无呕吐蛔虫史，有无胆石症、胆囊炎和黄疸病史。家族中有无类似疾病史。注意禁食，必要时胃肠减压。术后对麻醉方式、术中情况进行了解，对放置腹腔引流管的患者，了解引流管放置的位置及作用。了解术后切口愈合情况、引流管是否通畅及引流液的颜色、性状及量等，是否发生并发症。

健康指导帮助患者对疾病的发展、医疗及护理措施进行了解。指导患者合理饮食，术中、术后预防性安胎治疗。继续妊娠者避免有毒、有害物质的影响，定期产前检查，动态严密观察胎心胎动情况；终止妊娠者避孕半年，进行孕前咨询或检查。

【潜在的并发症】

1.胆道出血由于损伤或感染等原因导致肝内外血管和胆道之间形成病理性内瘘，血液经胆管而流入十二指肠，称为胆道出血，常见原因为胆道感染或胆道结石。主要临床表现为消化道出血和胆绞痛。出血量少可予以止血、输血等保守治疗；反复出血或出血量大，保守无效或病灶明确者行放射介入治疗，胆总管探查T管引流术，肝动脉结扎术。

2.胆瘘凡胆管、肝外胆管与周围脏器之间的异常通道都称为胆瘘，常见原因有胆囊管结扎不紧或忽略的远端梗阻、术中医源性损伤、腹腔镜下胆囊切除术(LC)中钛夹不紧等。以胆囊十二指肠瘘最多见，一般表现为慢性胆囊炎症状，排石时可引起胆石性肠梗阻，往往为反复发作性不完全性远端小肠梗阻，也可表现为完全性远端小肠梗阻。其次为胆囊结肠瘘，表现为高热、疼痛加剧，严重时可有轻度黄疸。胆管皮肤瘘，多发生在胆管手术后，切口愈合不佳，裂开后漏胆汁不止或引流管内引流量经久不减，拔除引流管后形成胆外瘘。治疗后，可在内镜下放置胆管支架或鼻胆管，使胆汁通畅引出，逐日减少瘘管瘘量而愈。瘘口大者行局部引流或置管行造瘘术。

3.急性胆源性胰腺炎以胆管系统结石最常见。主要临床表现为腹痛、胃肠道症状、发热、黄疸，严重时呈现腹膜炎体征、休克和重要脏器功能不全。治疗上采用“根治病因”，即胆管疾病的治疗，主要采用内镜技术和手术治疗。

【护理处理】

(一)术前评估

1.心理护理了解患者及其家属的心理反应，在与患者和家属建立良好沟通的基础上，做好解释安慰工作，稳定患者的情绪，减轻其焦虑；向患者和家属介绍有关妊娠期急性胆囊炎和胆石症的知识，讲解手术的必要性和重要性，提高他们的认识，使之积极配合治疗和护理。

2.加强病情的观察定时测量体温、脉搏、血压和呼吸；加强巡视，观察患者的腹部症状和体征，尤其注意胎心和胎动及腹痛的变化；禁用镇静止痛剂，如吗啡等，以免掩盖病情。若患者腹痛加剧，出现发热及阴道流血、流水等，应及时通知医师。

3.避免增加肠内压力疾病观察期问，患者禁食、输液、应用抗生素；禁服泻药及灌肠，以免肠蠕动加快，增高肠内压力，导致阑尾穿孔或炎症扩散。

(二)术后护理

1.密切监测生命体征及病情变化定时测量体温、血压及脉搏，并准确记录；加强巡视，注意倾听患者的主诉，观察患者腹部体征的变化，及时发现异常，通知医师并配合治疗。

2.体征患者全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以减少腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流。

3.切口和引流管的护理保持切口敷料清洁、干燥，及时更换有渗血、渗液污染的敷料；观察切口愈合情况，及时发现切口出血及感染征象。妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持通畅；经常从近端至远端挤压引流管，防止因血块或脓液而堵塞；观察并记录引流液的颜色、性状及量。如引流液量逐渐减少，颜色逐渐变淡至浆液性，患者体温及血象正常，可考虑拔管。

4.饮食患者术后禁食、胃肠减压、静脉补液，待肠蠕动恢复、肛门排气后，逐步恢复经口饮食。

5.抗生素的应用术后应用有效抗生素，控制感染，防止并发症发生。

6.保胎治疗若继续妊娠，术后3～4日内应给予抑制宫缩药及镇静药保胎治疗。

7.并发症的观察和预防如黄疸、出血、胆漏及先兆流产、流产等并发症的防治。

【健康教育】

1.指导患者术后饮食指导患者选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻食物及饱餐，避免暴饮暴食。

2.非手术治疗的患者，应遵医嘱坚持治疗，按时服药，若出现腹痛、发热、黄疸、厌油腻等症状立即报告医师，并注意胎心胎动情况。

3.向带T管出院的患者解释T管的重要性，告知出院后的注意事项。

参考文献

[1]郑修霞.妇产科护理学2005.