闭孔疝的CT诊断

闭孔疝的CT诊断

黄育鑫

黄育鑫（广东省普宁市人民医院CT室515300）

【摘要】目的探讨CT检查对闭孔疝的诊断价值，提高闭孔疝术前诊断水平。方法搜集我院2006年6月-2012年6月收治的经手术证实的闭孔疝患者4例，回顾性分析其CT表现及临床资料，观察闭孔疝的位置、疝内容物、形态、密度等征象。结果4例闭孔疝均为老年女性患者，平均年龄76.8岁，平均体重41.5Kg；CT检查显示疝内容物均为小肠，右侧3例，左侧1例，疝囊位于闭孔外肌与耻骨肌之间，表现为类圆形囊性密度影。结论CT对闭孔疝的术前诊断非常有价值，为可疑闭孔疝的老年肠梗阻患者的首选检查手段。

【关键词】闭孔疝体层摄影术x线计算机

闭孔疝被认为是一种相当罕见的疾病，大约占所有腹外疝的1%[1]，但闭孔疝是所有盆底疝中最常见的一种，medline数据库显示从1966年到2000年共有400余例报道[2]。闭孔疝临床症状、体征无特异性，临床诊断较为困难，延误治疗将导致较多并发症，增加死亡率。本文回顾性分析4例闭孔疝的临床及CT表现，旨在提高对闭孔疝的认识。

1.资料与方法

2006年6月-2012年6月于我院经手术证实的闭孔疝患者4例，回顾性分析其年龄、性别、体重及临床表现，重点分析患者的CT影像学表现，观察闭孔疝的位置、疝内容物、形态、密度等征象。

4例患者均为急诊患者，扫描方式：CT平扫+增强；采用机型：所有病例均采用PhilipsBrilliance16排螺旋CT扫描；扫描参数：扫描使用0.75mm×16i的探测器，螺距1.375，进床速度27.5mm/360°，球管电压120kV，电流250mAs，层厚2mm。增强采用Medrad高压注射器经肘前静脉注入对比剂100ml（优维显，300mgI/ml），注射速度3.5ml/s，于注入后60秒扫描。图像经ExtenedBrillianceWorkspace独立诊断工作站进行多平面重建（MPR）等后处理。扫描范围自膈顶至耻骨联合水平下缘。

2.结果

4例患者均为女性患者，平均年龄76.8岁，平均体重41.5Kg,临床均表现为典型的急性肠梗阻症状：腹痛、呕吐、肛门停止排气，体检腹部压痛、无反跳痛，肠鸣音活跃，腹部未见疝出包块。CT检查均清晰显示闭孔疝，疝内容物均为小肠，右侧3例，左侧1例，疝囊位于闭孔外肌与耻骨肌之间，表现为类圆形囊性密度影（图1）。4例均行开腹肠管回纳及闭孔修补术，其中两例因肠管活力欠佳行部分肠段切除及吻合术，术后恢复良好，未见并发症。

1a腹部平片显示肠管多发气液平面

1bCT横轴位显示右侧闭孔外肌及耻骨肌之间类圆形低密度疝囊（箭）。

3.讨论

闭孔疝是指腹腔内脏器通过髋骨闭孔管突出于股三角区。闭孔疝的发现可追溯到18世纪，虽然1718年LeMaire首次报道该病，但学界普遍认为1724年法国学者PierreRolandArnauddeRonsil向巴黎皇家科学院报告该病为首个公开发表的病例[2]。

闭孔管是一纤维骨性管道，长约2-3cm，宽约0.2-0.5cm，向前、内、下方斜行，耻骨构成其上外侧面，其余部分由肌肉、筋膜构成，其内为闭孔血管、神经及周围脂肪垫。闭孔管为闭孔疝的发生提供了潜在的通道，但并不一定发生疝，形成闭孔疝的原因主要归结为两方面，一是盆底组织退变，闭孔管局部薄弱，二是腹内压升高，如慢性阻塞性肺病及习惯性便秘病人。

闭孔疝多发生于年老体弱的老年女性，被称为“瘦小老妇人疝”（littleoldladys’hernia）[2-6]。本文4例闭孔疝均为老年女性患者，平均年龄76.8岁，平均体重41.5Kg，与文献报道一致。一个合理的解释是女性盆腔比男性宽且倾斜，闭孔的横径也比男性宽（4cm：3.5cm）。而且女性经过妊娠与生产，盆底肌肉筋膜松弛，加上老年性退变或营养不良失去腹膜外脂肪垫的有效保护，闭孔疝常见于多产妇就是有力的印证[7]。

闭孔疝突出的途径有3条：①疝囊通过闭孔管外口脱出，疝囊位于闭孔外肌与耻骨肌之间，②疝囊通过闭孔外肌的中上肌束之间沿闭孔神经和动脉下支的走行路线脱出，③疝囊向下向前疝入闭孔内外膜之间。其中第一种情况最常见，本文4例疝囊均位于闭孔外肌与耻骨肌之间。疝囊内容物以小肠最为常见，文献报道少数情况下也可见到大肠、网膜、阑尾、梅克尔憩室、输卵管、卵巢等结构。闭孔疝右侧多见，因为左侧闭孔被乙状结肠遮盖。本组4例闭孔疝中右侧3例，左侧1例，疝囊内容物均为小肠。与文献报道一致[2,3]。

闭孔疝的诊断比较困难，经常延误治疗，因其临床症状与体征常不具特异性，小肠梗阻的原因很多，Howship-Romberg征虽然是本病早期特异性征象，可据此作出明确诊断，但其出现率仅为25%-50%。CT对闭孔疝非常有价值，绝大多数能明确诊断，其准确率可达100%[7,8]。本组4例闭孔疝患者Howship-Romberg征均为阴性，后经CT才明确诊断，一方面说明CT对诊断闭孔疝的重要性，另一方面也可能由于临床医生过分依赖影像学检查，忽视了对细微体征的观察。

多重影像学方法均被应用于闭孔疝的诊断，包括腹平片、钡餐造影，疝囊造影、超声、CT及磁共振。平片虽能较好显示肠梗阻，但提供信息量较少，对闭孔疝的诊断帮助不大。钡餐造影虽能提高诊断准确率，但其耗时且不适合急症及怀疑肠穿孔患者。疝囊造影过程繁琐，现已基本不用。超声操作简便、适合急症患者，不足之处是依赖于操作者的技巧和经验。CT检查可使术前诊断率达100%，被认为是诊断闭孔疝的金标准，能清晰显示闭孔区充满液体或气体的低密度肿块，以及肿块与闭孔外肌和耻骨肌的关系，同时CT能排除肿瘤等其他病变。相对于超声对操作者依赖程度及假阴性率低。理论上CT增强检查能明确肠管绞窄与否，但闭孔疝一经诊断必须尽快手术，笔者认为术中观察肠管活性远比CT直观、准确，CT平扫即可明确诊断，不建议增强扫描。本组4例患者均仅行CT平扫即可满足临床需要。MRI检查也可明确诊断，但相对于CT并不具有明显的优势，较少应用[2,9]。

总之，闭孔疝相当少见，临床症状、体征没有特异性。CT是诊断闭孔疝的金标准，对于对于怀疑闭孔疝的老年肠梗阻患者，CT应作为首选检查手段。

参考文献

[1]YokoyamaY,YamaguchiA,IsogaiM,HoriA,KaneokaY.Thirty-sixcasesofobturatorhernia:doescomputedtomographycontributetopostoperativeoutcome?WorldJSurg1999;23(2):214-217.

[2]LosanoffJE,RichmanBW,JonesJW.Obturatorhernia.JAmCollSurg2002;194(5):657-663.

[3]MandarryMT,ZengSB,WeiZQ,ZhangC,WangZW.Obturatorhernia--aconditionseldomthoughtofandhenceseldomsought.IntJColorectalDis2012;27(2):133-141.

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