成功治疗甲亢危象合并甲亢性心衰1例

成功治疗甲亢危象合并甲亢性心衰1例

沈春妹姜鸣

沈春妹姜鸣（江苏省海门市中医院226001）

1病历摘要

患者男性，59岁，因“纳多消瘦伴反复胸闷气急三月，再发加重二周”于2012-3-6入院。患者三月前无明显诱因下出现纳多，易出汗，伴渐进性消瘦。初未重视，渐出现反复发作性胸闷，自觉心前区如压重物感，自觉心跳快而乱，伴气短。2周前至当地地区医院就诊，诊断为“甲亢、甲亢性心脏病”，自行间断服用丙基硫氧嘧啶，具体说不清。但气急症状渐渐加重，有夜间阵发性呼吸困难、时有端坐呼吸，故来我院就诊。入院查体：T36.7℃，Bp110/84mmHg神志清，消瘦貌，气促貌，巩膜黄染，四肢末梢和唇轻度发绀，双目炯炯。颈软，甲状腺轻度肿大，未及结节。双肺呼吸音粗，下肺可及较多的湿罗音。心率150bpm，心室率绝对不齐，第一心音强弱不对等。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。入院后辅助检查：心电图：房颤，心室率150bpm，左前分支传导阻滞。血常规：白细胞7.2×109/L，N64.6%。尿常规、大便常规和隐血：正常。肝功能：ALT717u/L，AST1264u/L，Tbil52.3umol/L，Dbil44.3umol/L。甲状腺功能：TSH0.016uiU/mL，FT33.675pg/mL，FT426.26pg/mL，T4161.96ng/mL，T31.832ng/mL。入院诊断：甲亢甲状腺毒症性心脏病房颤心功能Ⅳ级；肝功能损害。治疗上给予：病重，吸氧，一级护理，记24小时尿量，心电监护；丙基硫氧嘧啶50mgtidpo，呋塞米20mggdpo，拜阿司匹林0.1gdpo，阿替洛尔25mgbidpo，麝香保心丸45mgtidpo，同时维持水电平衡、营养心肌、护肝处理。入院第二天即03-0712:45出现心悸气短，端坐呼吸，心电监护：心率178bpm，Bp142/95mmhg，SaO296%。查体：神志清，端坐呼吸，烦躁，双肺可及少量湿罗音。心室率178bpm，房颤心律。双下肢不肿。当时T39.9度。考虑：甲亢危象甲状腺毒症性心脏病快房颤急性心衰。立即给予丙基硫氧嘧啶200mgpost，速尿40mgivst，阿替洛尔25mgpost，西地兰0.2mgivst，甲强龙40mg静脉推注st！症状体征渐渐好转，心室率下降至120-130bpm。以后患者胸闷心悸等症状渐好转，未再发快心室率房颤和心衰。10天后复查肝功能明显ALT和AST下降70%。好转后出院。建议上级医院行碘131根治甲亢，门诊随访甲状腺功能。

2讨论

2.1该患者甲亢在外院已明确诊断，但患者入院肝功能检查中发现肝功能损害伴有黄疸，治疗上存在矛盾。因肝功能损害其病因可能为已服的丙基硫氧嘧啶所致的药物性损害，亦可能为较长时间快心室率，心功能不全所致的肝淤血，导致肝功能损害。继续服用抗甲状腺药物可能进一步恶化肝功能。故在治疗主要矛盾的同时应检测肝功能的进展。

2.2甲亢危象是甲亢严重的合并症，是甲状腺毒症的病情在短时间内极度增重、影响并致多种脏器衰竭、危及患者生命的严重的内分泌系统合并症。甲亢危象的发生率不高，罕见，不到甲亢的1%[1]，但死亡率高达20-50%[2]。治疗成功多在治疗后1-2天内好转，1周内恢复。目前诊断主要靠临床表现综合判断。1993年Burch按患者临床表现进行定量评估,≥45分为甲亢危象,25～44分为危象前期,<25分则排除甲亢危象[3]。本例患者入院前外院明确诊断为甲亢甲亢性心脏病心衰，给予抗甲状腺药物治疗，但治疗不充分；于入院第二天出现高热、房颤快心室率、端坐呼吸、烦躁等表现，行Burch评分80分（＞45分），诊断为甲亢危象。此外患者的甲状腺功能也充分证实了甲亢危象的诊断。治疗据中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺功能亢进[4]中治疗意见给予去除诱因；保证足够热量及液体补充，每日补液3000-6000ml；高热者积极降温，必要时进行人工冬眠；有心衰者使用洋地黄及利尿剂；优先使用PTU；可使用激素等。

2.3甲亢性心脏病属于甲状腺危象重症疾病，严重者危及生命。甲亢可加重或恶化原有的心脏疾病导致心力衰竭的发生，亦可单独引起心室扩大、心力衰竭甚至猝死。据报道，甲亢患者充血性心力衰竭的发生率大约6%，年龄大于60岁、病程长者更易发生5。据甲状腺功能亢进性心脏病诊断标标准和美国纽约心脏病学会心功能分级，该患者诊断：甲亢性心脏病房颤心功能Ⅳ级。其治疗中对于β—受体阻滞剂在甲心病伴心衰中的应用有不同的看法，具体使用剂量报道较少。中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺功能亢进症[4]中指出：无心衰者或者心脏衰竭被控制后可使用普萘洛尔，有心脏衰竭者禁用。甲亢性心脏病[5]中指出：甲亢心衰时伴有心肌肥大、左室重塑，故应联合应用β—受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。另外，及早应用β—受体阻滞剂对于早纠正心力衰竭有益。本例患者慢性心衰急性发作的原因是房颤快心室率未能控制所致，其心衰的控制治疗原发病、利尿同时，主要为控制心室率。但洋地黄类对甲亢性心脏病所致的房颤不易控制。而强心药等控制心衰后可使用β受体阻滞剂[6]，我们选用了阿替洛尔。

甲亢危象、甲亢性心衰由内科疾病引发的较由外科情况多见，如感染、应激、不适当停用抗甲状腺药物、治疗不充分等，尤其是一部分低收入的务工者，不规范化用药，是主要诱发因素之一。对接诊这类患者，要详细询问有关内分泌疾病史，注意相关体征，可早期发现，避免延误治疗。

参考文献

[1]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：529.

[2]王琛.甲亢危象[J].陕西医学杂志，1998，27（10）：607-609.

[3]吴艺捷.甲亢危象诊治的新进展[J].现代实用医学，2006，18（6）：367.

[4]中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志，2007，46（10）：876-882.

[5]张遵城.甲状腺功能亢进性心脏病[J].国际内分泌代谢杂志，2009，29（3）:214-216.

[6]邱新文，刘智勇，陈建凯.β—受体阻滞剂对甲亢性心脏病心衰的临床疗效观察[J].中现代医学杂志，2002，12（22）：52-55.