膝骨性关节炎合并膝内翻治疗的研究进展

膝骨性关节炎合并膝内翻治疗的研究进展

庄至坤1，2

庄至坤1，2

（1福建中医药大学福建福州350003）

（2福建中医药大学附属泉州市正骨医院福建泉州362000）

【关键词】膝骨关节炎；膝内翻；膝痹；研究进展；综述

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）10-0013-03

膝骨性关节炎（KneeOsteoarthritis，KOA）又称为增生性、肥大性或者退变性骨关节炎等，中医学称之为“膝痹”。KOA开始主要临床表现是关节痛、关节僵硬，以后随病情的进展而出现关节骨性肥大，关节功能减退，直至残废或生活不能自理[1]。临床中，KOA以合并内侧股胫关节间隙狭窄者多见。近年来，针对KOA合并膝内翻的治疗研究不断深入，现综述如下：

1.中医药治疗

中医学认为KOA的主要病机为本虚标实、本痿标痹；因肝藏血、主筋，肾藏精、主骨，肝肾亏虚，精血不足，则筋骨失养，腠理空虚，易感风寒湿之邪而为痹[2]。中医药治疗KOA已形成以药物治疗为主，针灸、推拿等多种方法相结合的综合治疗体系，具有疗效可靠、方法多样、价格低廉、不良反应少等优势。

1.1中医药内服

国家中医药管理局2010年制订的《22个专业95个病种中医诊疗方案》中将骨痹分为风寒湿痹证、湿热蕴结证、痰浊血瘀证、肝肾亏虚证四大基本证型，成为实施中医治疗OA的临床路径指导。但因季节、地域的差异以及对KOA病因病理认识的不同，临床辨证用药依旧呈现多样化。李国德等[3]认为骨痹以肝肾亏虚为本，以湿热为标，应以清热利湿为基本治法；采用自拟愈痹汤治疗骨关节炎患者30例，对照组予扶他林缓释片治疗，治疗组在临床症状与体征改善方面均不同程度优于对照组。名老中医许鸿照教授从“痰”、“虚”、“瘀”入手，分清标实，采用阳和汤加减治疗骨关节62例，总有效率为95.16%[4]。齐立卿等[5]强调其发病以虚为主，治疗以补肝肾治本为主，以培元固本、生津荣骨立法，用扶元荣骨汤治疗KOA64例，总有效率92.18%，且远期疗效较好。曾意荣等[6]强调肾虚是膝骨性关节炎发病的根本，瘀血闭阻是发病的关键，两者相互联系，互相影响，肾虚可致血瘀，血瘀加重肾虚，属本虚标实之证，用补肾壮骨、活血止痛之补肾活血方和骨仙片对照治疗KOA42例，患者症状、体征明显改善，疗效显著优于对照组。吴占君等[7]采用仙灵骨葆和葡立胶囊对照治疗肝肾不足型KOA66例，获得了满意的疗效；能够明显缓解关节疼痛程度，缩短患者疼痛时间，改善关节功能。我们采用壮骨通痹丸（福建中医药大学附属泉州市正骨医院自制药）治疗肝肾亏虚型KOA，通过与硫酸氨基葡萄糖胶囊的临床疗效对比可发现，壮骨通痹丸在改善患者临床症状体征、改善关节功能方面有明显优势，且治疗期间无严重不良反应，具有较好的临床应用价值[8]。

1.2中医药外治

中药熏洗是治疗KOA的常用外治手段，具有“内病外治、由表透里、舒筋通络、发汗而不伤营卫”等特点。徐子卿等[9]运用谢发清教授的骨伤洗剂熏洗治疗KOA52例，获得91.3%的优良率；童国伟等[10]应用海桐皮汤熏洗治疗重度膝骨关节炎38例56膝，治疗前后比较，膝关节疼痛、晨僵、形寒肢冷、行走困难、局部压痛、功能障碍等症状体征均有明显改善，有效率达91.1%。针灸治疗KOA历史悠久，通过经络辨证取穴治疗，调整人体气血阴阳、脏腑功能，达到扶正祛邪、防治疾病的目的。针灸、推拿治疗亦广泛应用于临床。李元贞[11]取阿是穴、犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉、委中、阴陵泉、肾俞、关元等穴位针灸治疗KOA32例，总有效率90.6%；朱晓勤[12]运用推拿手法治疗KOA82例，攮法、揉法、拿法、分筋等手法并用，总有效率87.8%。采用中药熏洗、针灸、推拿治疗KOA的文献报道颇多，但鉴于缺乏严格的纳入标准，且没有统一的评价标准，仍有待更加规范化的研究。

2.西药治疗

非甾体类消炎药在一定的程度上能够改善KOA的临床症状，但因其常合并有消化道溃疡等不良反应，且可能增加心血管事件的风险，其长期使用的安全性不容忽视。林金盈等[13]对外用非甾体类消炎药治疗骨关节炎疗效的进行Meta分析，指出目前尚无试验数据支持长期（大于1个月）使用外用非甾体类消炎药治疗骨关节炎。随着对OA研究的不断深入，其发病的机理被不断阐明；目前针对病因的药物治疗主要是针对炎症因子、软骨降解、软骨细胞凋亡及软骨下骨重建[14]等方面进行。临床上普遍应用于改善OA病情的药物包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、玻璃酸钠等。氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖，为合成氨基葡聚糖、蛋白多糖、透明质酸的底物，对维持关节软骨的正常结构起着重要的作用。硫酸软骨素为一种硫化的糖胺聚糖，对软骨正常结构的维持也起着不可或缺的作用[15]。Mcalindon等[16]对关于氨基葡萄糖与硫酸软骨素对OA疗效的研究所作的Meta分析指出这两种药物对OA有效；介于其安全性可能带来的益处，氨基葡萄糖与硫酸软骨素在OA患者的治疗中得到了一定范围的应用。关节腔内注射玻璃质酸也是治疗KOA的有效手段之一；通过关节注射补充透明质酸，改善关节滑液内的玻璃质酸浓度和相对分子量，增加润滑作用，达到保护关节软骨的作用。

3.外科治疗

对于KOA早期病人，一般建议患者参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练等。而针对合并膝内翻的膝关节骨关节炎，单纯的保守治疗可能很难改变疾病发展的进程。以下主要讨论KOA的外科治疗手段。

3.1关节镜手术

随着关节镜技术的不断发展，关节镜被广泛应用于骨科领域。但关节镜治疗膝骨关节炎仍然存在争议。有学者认为关节镜下清理可去除关节内软骨碎片，清除骨赘及增生的滑膜，清理退变的半月板；大量生理盐水冲洗关节腔，可以清除了关节内的炎性介质，改善了关节内环境；有利于疾病的恢复[17]。但鉴于关节镜技术并无法改变膝内翻的生物力学异常，我们并不推荐单纯使用关节镜技术治疗合并膝内翻的KOA。张克等[18]于关节镜下单纯清理冲洗与冲洗清理加钻孔，术后随访反馈：对于重度OA钻孔并不能提高远期疗效。尽管对关节镜使用存在争议，但已有报道说在截骨术时同时结合关节镜下进行关节清理有助于提高最后的临床疗效。考虑使用关节镜的另一个因素是镜下可对膝关节炎症进行分期，然后对截骨术的疗效做出预测，但在截骨矫形之前使用关节镜对关节进行评价的预测性价值尚未得到证实[19]。

3.2胫骨高位截骨术

1962年Jackson及Wangh等人首先应用胫骨结节下球臼截骨术治疗骨性关节炎，取得良好效果；1965年Conventry报道了胫骨结节上方截骨的成功经验；胫骨高位截骨的优点在于截骨线靠近膝关节畸形的位置；Maquet由生物力学观点评价胫骨高位截骨术[19]。针对具有膝关节疼痛并有对线不良的膝关节炎进行股骨或胫骨截骨的目的是改善关节力线平衡，使股胫关节保持5-7度外翻位。使膝关节的负荷由损坏的关节间隙移到比较正常的关节间隙腔。该术式已有五十多年的历史，临床效果确切，尤其对于膝内侧间隙退变严重伴膝内翻的患者尤为适用。国内洪加源等[20]采用胫骨高位截骨改良Giebel刃形钢板内固定治疗伴膝内翻的膝骨性关节炎；徐海波等[21]采用胫骨高位截骨加单臂多功能外固定架治疗膝内翻；母心灵等[22]采用膝关节外固定加压融合器行高位胫骨截骨术（HTO）治疗伴有膝内翻畸形的内侧间隔骨性关节炎均取得较好的临床疗效。目前已报道的术式多采用开放切开楔形截骨，辅助钢板或外固定加压融合器固定截骨端，创伤较大；若采用石膏固定截骨段固定不牢靠；传统楔形截骨需剥离骨膜，创伤大，易损伤神经血管。Maquet等[19]提出胫骨高位弧形截骨的精确性要大于其他截骨术，还可以使胫骨结节前移以减少髌股关节压力；弧形截骨的对线矫正角度可控范围大，且矫正力线的同时增加了内侧副韧带的张力，同时胫骨结节与关节面之间的相对关系不变。我们采用胫骨高位微创倒U型截骨法，保留骨膜完整性，创伤小，可精确调整下肢机械轴，角度容易调控，并可避免下肢长度变化；配合我国著名中医骨伤科元老孟和教授设计的MH架进行外固定，支持早期下地负重，无需二次手术取出内固定；具有固定牢靠、方法简便、费用低廉、不良反应低等优点，可延缓甚至避免人工关节置换[23-24]。

3.3关节置换术

3.3.1单髁置换术（Unicompartmentalkneearthroplasty，UKA）自上世纪50年代McKeever[25]第一次提出单髁膝关节置换的概念，UKA逐渐开始被骨科医生广泛使用，已经有60余年。随着材料学的不断改进以及手术技术的不断提高，UKA术后患者长期生存率有明显提高，疗效与全膝关节置换术相近似。Mercier等[26]对40例患者平均随访14.88年的研究显示，在严格控制手术指征的情况下，术后5年的存活率为94.5%，10年为85.7%，15年为80.4%，且可以明显改善生活质量。

3.3.2全膝关节置换术（Totalkneearthroplasty，TKA）近40年来，TKA从手术技术到假体设计理念均获得极大改善和提高，已是关节外科成熟手术；大大改善了晚期KOA患者的生存质量。成功的人工膝关节置换术可使患者在相当长的时间内显著缓解疼痛、改善功能、从而保证下肢站立与行走稳定性和日常生活所需的关节功能活动。文献表明[19]，TKA术后10年假体生存率可达95%以上，15年假体生存率可达80%以上。与此同时，感染、血栓、骨溶解、假体松动等并发症依然没有解决；而对于年轻患者而言，过早的关节置换势必不得不接受多次翻修，造成较大的身体和经济负担。

4.基因治疗法

随着分子生物学、免疫生物学、细胞生物学等相关学科的发展和交叉渗透，基因治疗方法日益受到关注；其可以针对相关疾病的发病机制，在分子水平进行治疗。目前研究中用作基因治疗OA的靶向药物主要是通过基因转染技术来补充一些骨性关节炎中缺乏或者不足的蛋白分子[27]。Russel等[28]发现humaninterleukin-1基因可明显抑制动物关节的炎症反应，并阻止关节软骨的破坏，从而提出了基因疗法在骨关节炎的预防和治疗中应用的可能性。有学者应用特定的基因转移载体将白介素-1受体拮抗蛋白基因转移到存在病变的关节软骨或滑膜组织中，使该基因在关节内大量表达，从而阻断病理状态下所产生白介素-1的破坏作用，达到预防和治疗骨关节炎的目的[29]。基因治疗OA仍需解决以下几个关键问题：如何控制转移基因在宿主细胞内的表达过程，如何提高单一高浓度细胞分离和扩增技术，以及如何保证病毒载体安全性；由于OA的发病涉及到多个因子，故多基因联合应用应得到更多的关注。相信随着研究的不断深入，基因治疗应该可以在OA的临床治疗中发挥更大的作用。

5.小结

KOA严重影响人们的生活质量和健康，对于常见的KOA并膝内翻的病人，常需手术干预。胫骨近端高位楔形截骨术治疗膝关节内侧间隙骨性关节炎及关节生物力线排列异常，效果确切；但手术创伤较大、恢复较慢。近10年来单髁置换术和全膝关节置换术的成功使人们对截骨术的必要性提出了质疑。但关节置换远期松动、骨溶解等问题依然没有得到解决，部分年轻病人不得不接受多次翻修。虽然关节置换效果显著，保留自然关节的术式仍应当占有一席之地。因此，对中青年患者应采取有效措施积极干预，以保留自身膝关节，具有重要的临床价值和社会价值。我们认为，对于年轻的KOA并膝内翻的患者，通过微创手术改变关节生物力线，辅予中医药补益肝肾、强壮筋骨，达到膝关节生物力学平衡，促进关节功能恢复，达到中医骨伤学“内外兼治”的效果，可延缓甚至避免关节置换，具有一定的临床研究和应用价值。

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