新型农村合作医疗制度面临的筹资问题及对策

新型农村合作医疗制度面临的筹资问题及对策

张颢

张颢(武汉大学政治与公共管理学院，湖北武汉430072)

中图分类号：F306.4文献标识码：A文章编码：1003-2738（2012）03-0000-02

摘要：新型农村合作医疗制度的出资主体由农民个人、集体和政府组成，稳定的资金来源是该制度顺利运行的关键。但各筹资主体存在一些问题：个人筹资难度大、成本高、逆选择；集体出资缺乏财力，积极性差；中央政府出资少，县级财政负担过重；社会筹资明显不足。为保证筹资持续到位，建议改善农村医疗机构服务水平，确立自愿与适度强制相结合的参与原则；提高集体经济水平及筹资意愿；中央政府承担主要责任，减轻县级财政压力。另外，重视社会资金的注入，如畅通社会捐赠渠道等。

关键词：新农合；筹资主体；逆选择；社会筹资

一、前言

新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，目的是解决农民的就医问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

新农合试点工作从2003年初启动以来，开展顺利。截至2008年，全国已有2729个县（市、区）建立了新农合，覆盖所有含农业人口的县（市、区），参合人数8.15亿，参合率达91.5%[9]，基本覆盖农村居民。2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过97%，全年受益13.15亿人次[10]。截至2011年底，累计46.69亿人次享受新农合报销补偿待遇。随着筹资水平的提高和补偿方案的完善，越来越多的参合农民从新农合中受益。

然而，新农合在实际运行中存在着很多较难回避的问题，这些问题严重制约了它的长远发展。比如筹资问题，筹资是新农合运转的起点，也是制度顺利运行的基础和关键环节。本文将从筹资主体角度分析新农合筹资所面临的问题并提出解决措施。

二、筹资主体出资存在的问题

新农合基金的筹资主体是个人、集体、政府，同时也包含各种社会力量。在现形制度下，各出资主体存在以下问题。

（一）个人筹资存在难度大、成本高、逆选择等问题。

1．难度大。从理论上讲，由于政府提供补贴，农民的投资成本下降了，应该有更多农民愿意参加新农合。但由于过去有些政府部门乱收费或者违背承诺的情况使农民对干部和政策不信任，部分农民即使能参保也不愿缴费，使得新农合难以顺利筹集到资金。另外，许多农村基层医疗机构，特别是乡镇卫生院和村卫生室，存在医疗设备条件差、医务人员素质不高、服务水平低等问题，使得那些相对滞后的农村卫生服务体系不能很好的满足建立新农合的需要。一些农民认为即使参加了合作医疗也不能从根本上解决看病就医问题，他们对参加新农合存有疑虑和担心，这也加剧了筹资的难度。

2．成本高。在每年新农合筹资阶段，卫生系统及其他地方政府部门投入的人力、物力很大，甚至要动用全县、全乡新农合工作人员和乡村干部挨家挨户动员收费。很多地区农民居住分散，交通不便，同时工作人员办事效率低下也加剧了筹资成本的增加。湖北省某县的调查数据显示，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.2—1.5元之间，筹资成本高达15%，这对于主要由卫生系统和乡村政府承担筹资成本的西部贫困县来说，将是一笔很大的开支。

3.逆选择。在自愿参保的原则下，逆选择在所难免，即在信息不对称的情况下，高风险人群涌入制度，而低风险人群则游离在制度之外。由于新农合是以大病统筹为目标，更有针对性地解决我国农民所面临的大病风险问题，而在我国农村，真正影响农民整体健康水平的主要是常见病和多发病，农民大病发生率要远低于小病发生率，因而必然有相当部分农民缴纳了费用而不能从中受益。参合一段时期后，部分健康者因没受益而不再参保，而参保者往往又是经常患病的人，逆选择由此产生。逆选择的产生，导致参合率下降，筹资困难，筹资水平低。

（二）集体筹资的能力与意愿。

1.缺少“财路”。新农合规定，有条件的乡村集体经济组织应对本地新农合给予适当扶持。这种支持的有无和支持水平高低要视各地集体经济发展水平而定。但实行家庭联产承包责任制以后，农民经营自主权越来越大，对农民的各项收费日益规范。尤其是减免农业税以后，集体经济没有了来自“三提五统”等的“财路”，多数乡镇集体经济已经失去收入来源，负债累累，陷入了预算赤字的泥潭，自身难保，日渐瓦解，大多数集体经济已经名存实亡。

2.积极性差。新型农村合作医疗制度对政府官员没有体制上的激励，不是考核官员业绩的指标，因此，存在敷衍了事、消极应对等现象也就不足为奇了。尤其是西部地区，许多集体经济已是“空壳”，这样，缺少合作经济的合作医疗便成了无本之木，合作医疗的集体筹资便失去了土壤。最终结果是，即使有心支持新型农村合作医疗，也是无源之水，根本起不到中央所要求的作用和预期水平。

（三）政府出资结构欠佳。

1.中央政府出资少。1994年分税制后，我国财政收入明显呈现出向上集中的趋势，中央政府理应在新农合筹资中承担更多的责任。但从实际执行情况来看，中央财政出资率明显偏低，社会保障支出责任仍是以地方财政负担为主的传统支出格局。2004—2009年，中央政府出资占筹资总额百分比和中央财政收入占国家财政收入百分比的对比情况，见表一：

表一

（数据来自卫生部网站、《中华人民共和国年鉴2011》）

由表一可知，这几年，中央财政补助在新农合中承担的经济责任远低于它的财政能力。这不仅会影响到新农合的筹资水平和补偿水平，也会影响到地方政府推广新农合的积极性。

2.各级地方政府出资标准不明确。2003年1月，由卫生部、财政部、农业部等部门制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中规定：“地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入”。从中可看出，对各级地方财政出资比例的规定较为含糊，没有明确的界定。这样如缺乏中央和上级政府有效的监督和激励机制，地方政府是很难有主动实施新农合的愿望和动力的，尤其是在分税制下，在资金筹措上，地方财政更容易形成“等、靠、要”的依赖心理和观望心态。

3.县级政府财政负担重。在新农合实际运行中，筹资主体在各级地方政府出现了责任下移的状况，财力保障能力较强的省市级地方政府在筹资中责任偏小，县级政府成了新农合地方财政的支出主体。而分税制改革后，我国县、乡基层财政日趋紧张，尤其是2002年农村税费改革以来，县乡两级财政更是捉襟见肘。特别是西部地区大多数县级财政都是“吃饭财政”，以保运转为特征。以县作为新农合的统筹单位，县级财政要承担新农合的运转费用，再以县财政补助资金到位为上级政府配套补助的条件，可能出现县财政因负担太重而无力为新农合出资的状况，最终难以保障新农合的运行。

（四）社会筹资不足。

按照《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》要求，“应该鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度”；依据《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》规定：“动员红十字会、基金会等社团组织、慈善机构和各类企事业单位等社会力量，多渠道筹集资金。”而社会筹资方面，目前的统计资料中大都没有这个指标，即使有也比率太少，如2009年新农合筹资总额达944.35亿元，利息收入及其它为8.58亿元[11]，占总额的0.91%，而且除去利息收入后占比会更少，可见，新农合筹资还存在社会筹资不足的问题，这在相当程度上制约了该制度的筹资水平和制度的可持续性。

三、政策建议

新农合资金能否及时足额到位，是制度运行的前提和关键。从我国现阶段的实际情况看，完全由农民个人自理医疗费很困难，靠集体经济负担医药费不可能，由国家全额支付农民医疗费也不现实。因此，新农合的基金仍须坚持个人、集体、政府多方筹集模式。同时，还可积极吸引社会资金的投入。

（一）保证个人投资。

1.加大宣传力度。随着农村经济发展，农民收入水平不断提高，对多数农民来说，新农合筹资金额完全负担得起。通过提高政府工作人员的素质和办事效率，转变粗放型的宣传工作，认真向农民讲清楚参合的程序和有关就医、转诊、报销的规定，尽可能消除他们的疑虑，让农民意识到这种制度是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。如果广大农民都能自愿地参与农村合作医疗，那费用收缴难度就可减小，筹资成本也能缩减。

2.改善农村医疗机构服务水平。加大对农村医疗机构的投入力度，引进先进设备，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。通过学历教育、专业培训、进修，实行乡镇卫生院与县级或县级以上医疗机构合作，让高级别的医疗机构派出相应的人才到基层医疗机构帮助建立人才培养计划等途径，提高农村医疗人员的专业知识和技能，或采取有效的激励措施鼓励高水平医疗人才到乡镇卫生机构服务。杜绝合作医疗中的不规范行为，严惩合作医疗中的违法违规行为。让农民得到高水平、公正而廉价的医疗服务，充分享受健康权益。

3.确立自愿与适度强制相结合的参与原则。根据新农合制度规定，农民参与新农合需要履行缴费义务，这一规定使新农合具有了社会医疗保险的特征。而强制性是社会保险的固有特性，新农合仅确立自愿参与的原则，虽然能够防止地方政府变相加重农民负担，并充分尊重农民的选择意愿，但“逆向选择”问题会导致保险体系的萎缩，难以保障新农合模式的持续性发展。政府应该根据合作医疗的现状，逐步采取适度强制的原则，取代完全自愿参加的原则，对于低收入群体，则纳入社会医疗救助计划范围，由政府通过财政转移支付或社会筹资等方式加以解决。这才能保证制度覆盖面和新农合基金的筹集，抑制逆向选择行为。

（二）改善集体经济扶持现状。

1.提高集体经济水平。深化农村内部改革，实行农业经营的规模化与现代化，这有利于提高土地产出率、劳动生产率和产品商品率，进而有利于壮大农村集体经济实力与提高农民收入；搞活集体经济，利用农业税以外的门路，开源节流，利用合法、适宜的土地流转机制，大力发展集体经济。最终从理论上保证在农村推进新农合所需要的财源，增强农民个人参加新农合的缴费能力，也使集体经济作为新农合的独立筹资主体在实际中成为可能。

2.提高集体经济筹资积极性。将新农合作为政府官员业绩考核的指标，并将其制度化；另外，国家还可以通过实行投资倾斜政策，建立集体扶持机制的激励措施，如税收优惠等，提高集体经济筹资的信心和意愿。如同针对个人筹资一样，加大新农合相关政策的宣传力度，将制度运行机制和对集体经济的政策优惠解释到位，最终促进集体经济自觉自愿地参与到合作医疗的筹资中来。

（三）改善政府出资结构。

1.中央政府承担主要责任。按照我国现行分税制，财力分布呈现逐级向上集中的态势，因此，无论从社会责任还是资源保障能力看，中央政府都应在推进新农合中承担主要责任。新农合的性质首先是一项农民群众人人受益且以保障农民最低健康水平为目标的公益福利事业，中央政府理应承担起包括为社会保障出资等公共服务在内的社会责任。并且，中央政府对农民的健康投资还应随着经济发展及财力的增加而逐步扩大。

2.地方上，省级财政承担主要责任，减轻县级财政压力。从国外的经验来看，像社会保障、基础教育以及基本医疗卫生的支出责任，都集中在财政有保障能力的中央政府及省级政府，而不是将责任主体下放到基层地方政府。相反，如果将基层地方政府作为主要责任主体，现行财政体制将很难保障合作医疗筹资的连续性与稳步发展。按照现行分税制，财力分布呈现逐级向上集中的态势。因此，以省级财政承担地方筹资的大部分份额较为合理，市级地方政府也应在财政筹资中承担更多责任，并减轻缺乏财力的县级政府的财政压力。

（四）积极拓展筹资渠道，吸引社会投资。

在新农合的筹资机制优化过程中，不能忽视其他筹资渠道的存在，这些渠道的资金流入，将更好地缓解筹资压力。

1.畅通社会捐赠渠道。可在各项制度建设和管理工作中始终为社会捐赠预留必要的空间，为社会捐赠创造便利的通道，通过各种媒体广泛宣传及税收政策优惠等手段，鼓励各种形式的捐赠。例如，各级政府应出台相关政策措施，鼓励社会团体、企业家、群众通过募捐、义演、义卖等形式，为新农合募集资金。

2.发行新农合债券、彩票。国家可发行农民健康保障债券或农民健康保障彩票筹集资金，在国债收入中安排一定数额用于农村健康保障。当前彩票公益金已成为政府扶持社会保障事业发展的重要筹资渠道，在这方面，政府可以申请发行“新农合”专项彩票，获得彩票公益基金，以补充新农合基金缺口。

3.发挥非政府组织作用。非政府组织在突发灾难与特殊疾病救助等方面具有较大优势，而且其专业性和及时性还可以在一定程度上弥补新农合的不足，是一支不可或缺的力量。因此，应对其加以重视，从而更好地推动新农合的健康发展。

四、结束语

尽管存在筹资难等问题，但新农合开展多年来的实践表明，农民因病致贫、因病返贫的问题得到了缓解，越来越多的农民享受到实实在在的好处。建立和完善新农合，为农民提供基本的医疗保障，是我国农民摆脱长期贫困、循环贫困的重要途径；也是缩小城乡差距，促进社会公平的有效措施。因此，我们应该努力解决该制度存在的问题，大力推广新农合。

参考文献：

[1]董军.卫生事业管理学[M].北京：科学出版社，2009.

[2]李珍.社会保障理论[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2007.

[3]杨红燕.中国农村合作医疗制度可持续发展研究[M].北京：中国社会科学出版社，2009.

[4]丁少群，李桢.我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究[M].厦门：厦门大学出版社，2007.

[5]刘雅静.新型农村合作医疗制度可持续发展研究[M].济南：山东大学出版社，2010.

[6]唐旭辉.农村医疗保障制度研究[M].成都：西南财经大学出版社，2006

[7]高和荣.风险社会下农村合作医疗制度的建构[M].北京：社会科学文献出版社，2008.

[8]卫生部、财政部、农业部：《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发〔2003〕3号）.

[9]数据来源：《中华人民共和国年鉴2011》.

[10]卫生部：《新农合工作2011年进展和2012年重点》http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201202/54209.htm

[11]卫生部：2009年全国新农合实际人均筹资113元，参合农民7.59亿人次.