基本公共卫生服务均等化评价方法浅析

基本公共卫生服务均等化评价方法浅析

王军永刘霞

王军永刘霞（通讯作者）（江西中医学院330004）

【摘要】基本卫生服务均等化应该包括卫生服务资源分配的公平性、卫生服务利用的公平性、卫生服务筹资的公平性三方面内容，并最终以健康状况的改善来衡量。所以，其评价方法应从卫生资源分配公平性、卫生服务筹资公平性、卫生服务利用公平性、健康结果公平性四方面选择，并加以组合，综合反映基本公共卫生服务均等化的绩效。

【关键词】基本公共卫生服务均等化评价方法

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）28-0122-02

1基本公共卫生服务均等化的目标

基本公共卫生服务均等化是指全体城乡居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等的获得基本公共卫生服务。从保障公民健康权益的角度看，意味着人人享有服务的权利是相同的；从服务的内容看，是根据居民的健康需要和政府的财政承受能力确定的。均等化的实质含义包括两方面：一是指一定标准的最基本公共卫生服务要不分人群实现人人享有；二是指在特定范围内的地区间、人群间要标准相同或者相近，差别要尽可能缩小，理想状态是无差别[1]。

促进基本公共卫生服务均等化是实现人人享有基本卫生服务的重大举措和重要内容，其政策目标是：保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，使大家都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。因此，能否真正将基本公共卫生服务均等化落到实处，关系到人民群众的身心健康，关系到人人享有基本卫生服务目标的实现，关系到人民群众的根本利益。

2基本公共卫生服务均等化的评价方法

评价方法的选择要考虑成本、实用及工作性质[2]，也就是说与评价内容紧密相关。由均等化的概念可以看出，基本卫生服务均等化应该包括3个方面：卫生服务资源分配的公平性（即按需分配卫生资源）、卫生服务利用的公平性（包括卫生服务提供的公平性和可及性公平性）、卫生服务筹资的公平性（即根据社会成员的支付能力筹措卫生服务经费）[3]。而基本卫生服务的均等化，最终以健康状况的改善来衡量。所以，均等化的评价方法也可以从资源分配公平性、卫生服务筹资公平性、卫生服务利用公平性、健康结果公平性这几个方面来研究。

2.1卫生资源分配公平性评价方法

众所周知，各个国家、地区可利用的卫生资源都是有限和稀缺的。资源配置不公平会破坏人人享有卫生服务的公平原则，加大社会成员间利用卫生服务的差异，造成卫生资源浪费、利用效率下降，违背基本公共卫生服务均等化初衷。评价卫生资源分配公平性的方法很多，其中洛伦兹曲线、基尼系数法最常用，其他方法也很多，比如可以利用变异系数或对变异系数进行加权后再利用统计学方法进行比较。

洛伦茨曲线是经济学中用来分析社会收入分配或财产分配公平程度的曲线，基尼系数是根据洛伦茨曲线分得的“不平等面积”与“完全不平等面积”之比而计算出的用来反映收入分配差异或均等程度的宏观经济指标。但是，在进行卫生资源配置公平性评价时，要注意横坐标轴的等距问题以及医疗卫生资源的跨区域交叉使用问题，用地理面积配置反映不同区域资源布局密度配置公平性问题时还要注意不同地区地理面积与人口分布的多样性[4]。

变异系数是标准差与其均值的比值，是一个无量纲的绝对值，反应随机变量在其均值周围的离散情况，比平均值比较更易应用。但它反映的仍是变量值偏离某个数值点的程度，直接用作公平性评价，等于将绝对平均标准充作经济学公认的公平标准，是不合适的[5]。

财政剩余法也是一种进行均等化评价的常用方法。J.M.Buchanan[6]最早提出了财政剩余均等化的概念，将每个人的财政剩余定义为其获得的公共服务收益减去其税收支付的差额，并认为当且仅当具有相同收入的公民所获得的财政剩余相等时，公民才获得均等公共服务。如果，具有相同收入的人并没有获得相同的财政剩余，就要通过地区间转移支付来实现均等化。

2.2卫生筹资公平性评价方法

卫生筹资公平性分为垂直公平和水平公平。从筹资角度，水平公平主要指同等收入人群应支付同等卫生费用，垂直公平指高收入人群应比低收入人群支付更多的卫生费用。卫生筹资公平性评价方法很多，如比例法、级差法、洛伦兹曲线和基尼系数、差异系数、不平等斜率指数、Kakwani指数、泰尔指数、家庭卫生筹资贡献率（HFC）和筹资公平指数（FFC）、灾难性卫生支出家庭分析、再分配效应（RE）、PII指数等。其中RE法和Kakwani指数法较好，但是对数据要求较高，对政策实践者而言，使用具有一定困难。而灾难性卫生支出家庭分析比较适合当前国情，而且计算比较简单，对数据要求较低，也可用于二手资料[7]。

灾难性支出家庭[8]是指医疗支出占其可支配收入的比例超过一定数值的家庭(一般这个比值为40%)，就认为医疗支出对家庭的影响十分重大。该方法需要每个家庭的卫生支出及非生存性可支配收入数据。作为间接反映筹资公平性的指标，其测量结果仅能表明灾难性家庭对整个卫生筹资系统的影响，并不能完全反映卫生系统的筹资公平性，也不能测算筹资累进还是累退的程度。

2.3卫生服务利用公平性评价方法

卫生服务利用公平性包括卫生服务提供的公平性和可及性公平性，可分为水平公平与垂直公平，前者指对具有相同卫生保健需要的人群提供相同的卫生服务，后者指对所处状态不同的每一个个体，应给予不同的处理。其评价方法有很多，大体可分为单因素分析、多因素分析两类。

单因素分析法常用的指标多数是关于横向公平性评价，主要包括：①“利用/需要比”。通过对按一定社会经济学特征分组人群卫生服务需要量与相应的卫生服务资源利用量的比较，来评价是否实现了相等的需要获得相等的利用。②集中系数法。是反映不同社会经济状态人群的卫生服务可及性的指标，意义与基尼系数类似。③加权功利性社会福利函数法。反映不同经济收入人群卫生保健服务利用的指标，是为克服集中系数和Atkinson指标不足之处而产生的一种测量方法。

多因素分析方法就是同时对多个可能影响卫生服务利用的因素进行分析，并对影响利用的因素与卫生服务利用建立多因素模型。

2.4健康结果公平性评价方法

健康结果公平就是指不同社会人群的健康水平相等或类似，健康状况分布均衡。反映人群健康状况的指标主要有患病率、死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命以及PYLL、DALY等一些较新的综合指标。健康公平性的测量方法主要有极差法、洛伦兹曲线和吉尼系数、差异指数、不平等斜率指数及相对指数、集中曲线法等[9]。其中，差异指数法优势在于测量收入的不公平，但测量健康不公平时与劳伦兹曲线一样不能反应社会经济状况对健康公平性的影响；不平等斜率指数为各组的健康状况与其对应的社会经济组的序次之间回归线的斜率，反映从社会经济最低组到最高组之间健康状况的改变；集中曲线法是用横轴反映各组人群累计百分比，纵轴反映人群健康或疾病等指标的累计百分比。

总之，基本公共卫生服务均等化是一个复杂的系统，涉及到资源的分配、使用和健康产出，因此用单一的评价方法、指标往往难以做出合理的评价，需要符合性的指标、方法或者选择指标体系、组合方法进行评价。

参考文献

[1]傅小随，吴晓琪.构建基本公共服务均等化双轨评价体系——以深圳市为例[J].国家行政学院学报，2012（3）：84-88.

[2]劳伦斯•S•克雷曼.人力资源管理：获取竞争优势的工具（第四版）[M].北京：机械工业出版社，2009.

[3]孙逊，张寓景，汤明新，等.基本卫生服务均等化界定、评价及衡量方法[J].卫生软科学，2009,23（4）:424-427.

[4]赵红，王小合，应心，等.Lorenz曲线和Gini系数在卫生资源公平性评价应用中的几个问题与思考[J].中国卫生经济，2012，31（4）：25-27.

[5]郭宏宝.公共服务均等化：理论评价与实际应用[J].当代财经，2008（3）：29-33.

[6]J.M.Buchanan.FederalismandFiscalEquity[J].AmericanEconomicReview，1950，40（4）:583-599.

[7]卢建龙，徐晓程，张倩，等.卫生筹资公平性研究方法综述[J].中国卫生资源，2012，15（4）：302-304.

[8]刘相瑜，于贞杰，李相云，等.卫生服务公平性研究进展综述[J].中国卫生事业管理，2011（5）：323-326.

[9]徐凌中，邴媛媛.卫生服务的公平性研究进展[J].中华医院管理杂志，2001，5(17)：265-267.