腹腔镜手术麻醉管理体会

腹腔镜手术麻醉管理体会

杨玉春

杨玉春（江苏省南京市浦口医院麻醉科江苏南京210031）

【摘要】目的探讨腹腔镜手术对呼吸、循环产生的影响、术中麻醉管理情况、术后疼痛管理和气道护理。方法回顾分析我院四年来外科和妇产科所做的2000余例腹腔镜手术的麻醉中管理情况。结果所有患者均顺利完成麻醉和手术，无严重全身麻醉并发症和死亡病例发生。

【关键词】腹腔镜全身麻醉术中管理

近些年腹腔镜手术发展的很快，因为腹腔镜手术与传统手术相比，具有切口小、痛苦小、恢复快等优点，深受广大患者的欢迎。一般地说，大部分普通外科的手术，腹腔镜手术都能完成。例如胆囊切除术、阑尾切除术，胃、十二指肠溃疡穿孔修补术、疝气修补术、结肠切除术、脾切除术等，妇产科有卵巢囊肿摘除、子宫切除和子宫肌瘤剥除以及附件相关手术等，随着腹腔镜技术的日益完善和腹腔镜医生操作水平越来越娴熟，腹腔镜手术应用的范围会越来越广泛。然而腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。同时.腹腔镜手术时间较短，因此要求麻醉诱导快、苏醒快、术中生命体征控制平稳，麻醉深浅控制得当。现就我院自2008年以来开展的2000余例腹腔镜手术麻醉中管理浅谈我的一些体会。

1.1术前准备：

择期手术，提前一天访视患者，评估患者ASA分级，做好术前血压、血糖调控。了解心脏功能和呼吸系统情况。有无特殊药物过敏史等。

1.2麻醉方法：

麻醉前30min肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，鲁米那钠0.1g。入室后开通外周静脉，面罩吸氧去氮，静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg～0.04mg/kg、枸橼酸芬太3ug/kg～4ug/kg、丙泊酚1mg/kg～2mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵mg/kg～mg/kg，诱导后气管插管，接呼吸机机控呼吸。手术切皮前给予氟比洛芬酯50ｍｇ，术中采用静吸复合维持麻醉，丙泊酚和瑞芬太尼持续泵入，吸入七氟醚。术中根据需要追加顺苯磺酸阿曲库铵。术中机控呼吸，麻醉机参数：VT:8ml/kg～10mg/kg，f:12次/分，I:E：1:2，持续监测血压（NIBP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼气末CO2分压，以及气道压和呼吸波形。术中补液使用平衡盐液及复方右旋糖酐40注射液。术毕苏醒前予阿扎司琼氯化钠注射液100ｍｌ静脉滴注。

1.3麻醉管理：

腹腔镜手术患者年龄跨度很大，从10岁到80岁不等。术中CO2气腹、长时间非正常体位等对患者腹内压、血压、心率、内环境有很大的影响。这就要求我们在麻醉中要精心管理，严密观察，防止麻醉意外和各项并发症的发生。

1.3.1气腹所致腹内压增高和高碳酸血症能引起交感神经兴奋、儿茶酚胺等缩血管物质释放增加[1]。患者血压升高，可加大静脉或吸入麻醉药药量，也可使用降压药物。为避免高碳酸血症，气腹后应加强通气，增加呼吸频率，降低潮气量，维持氧合和正常PaCO2，另外也要避免过度通气。气腹时要求手术医生控制进气速度和气腹压力，以减少循环的剧烈波动，一般要求控制在13mmHg以下。术毕放气腹时采用平卧位后缓慢放气，避免腹压突然下降造成胸腔内压和回心血量突然改变而发生意外[2]。

1.3.2特殊体位对呼吸和循环的影响

头低位容易造成肺膨胀不全，头低位过度倾斜会导致功能性残气量，肺总量，和肺顺应性下降；头高位通常更适于呼吸。然而头高位可引起静脉回流减少，会导致心输出量和平均动脉压的降低。所以我们在调体位时在尽量能满足术者操作的情况下，不要过高或过低。结石位因为膝部固定会加重淤滞，所以下肢不要捆绑过紧，腘窝部位尽量避免压力。

1.3.3术后疼痛

腹腔镜与开腹相比显著减少了术后疼痛和镇痛剂使用量。疼痛性质随外科手术方式的不同而不同；剖腹手术术后，患者主诉体腔外壁（腹壁）疼痛，而腹腔镜胆囊切除术后，患者主诉内脏痛（胆道绞痛[胆囊切除术]，盆腔痉挛[输卵管结扎]，横膈刺激后的肩头痛），气腹后的CO2残留、术毕放置引流管可能加剧术后疼痛，我们要求手术医生术毕在采用平卧位后缓慢完全放气，尽量减少腹腔内CO2残留。术前使用氟比洛芬脂能更好地增加身体舒适度，减少咽喉痛和躁动的发生，提高苏醒质量[3]。也可适当使用术后镇痛。

1.3.4术后其他情况

全身麻醉腹腔镜手术后往往伴有发生恶心、呕吐。为尽量减少全身麻醉患者术后恶心呕吐发生，手术结束前给予阿扎司琼氯化钠注射液100ml静脉滴注。因为阿扎司琼是一种新型高度选择性的5-HT3受体拮抗剂，有强大的抗吐效应。[4]气管插管后气道护理方面，我院手术科室常规雾化吸入，以减少患者术后呼吸系统各项并发症。

总之，与其他手术相比，腹腔镜手术麻醉的特殊性主要为CO2气腹和术中特殊体位带来的对呼吸、循环的一系列影响，全麻中要注意避免气管插管、人工气腹、体位改变、拔管前后的血流动力学剧烈波动，术中加强监测、及时调整通气参数，采用低气腹压，维持麻醉期间血流动力学和呼吸功能的相对稳定[5]。

参考文献

[1]魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响.国外医学麻醉学与复苏分册，1998,20（5）：259-261.

[2]刘松，郭峰，蔡永良，等.腹腔镜胆囊切除术中CO2气腹压力变化对心律（率）、血压、心电图的影响.安徽医药吗，2006,10（3）：202-203.

[3]卢静.氟比洛芬脂超前镇痛减轻全麻气管拔管后副作用.国际麻醉学与复苏杂志，2010,31（2）：103～105.

[4]张玉龙，曹锦芳，范志明，李月光.阿扎司琼预防妇科手术后静脉镇痛恶心呕吐的临床研究[J].四川医学，2006，27（1）：83～84.

[5]郑建武，郑群英，周斌，王玲玲，等.老年腹腔镜胆囊切除术480例麻醉分析.国际麻醉学与复苏杂志，2010.31（1）：19-21.