产程中的镇痛方法选择

产程中的镇痛方法选择

潘沈萍陆敏燕

潘沈萍陆敏燕

（杭州市余杭区瓶窑镇第三人民医院浙江杭州311115）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）11-0349-02

分娩疼痛是一种生理现象，但由于持续的疼痛刺激使产妇烦躁、焦虑、痛苦、严重影响休息，从而可能对分娩过程及产妇、胎儿造成影响。1992年美国妇产科会分娩镇痛委员会指出“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被人们视为正常过程而被忽略。因此，产妇剧烈阵痛的经历，理因引起人们对分娩镇痛的重视。随着围产医学的发展和医学人文要求的不断提高，安全有效地减轻甚至消除分娩过程中得疼痛成为围产医学的又一重大课题。

目前，在中国无医学指正的剖宫产率居高不下，引起国内外广泛关注，分娩镇痛的开展，无疑是有望改变这一现状的方式之一。本文就分娩镇痛相关理论及近年来国内外地一些研究进展作一综述。

1.疼痛的产生机制

由于第一产程和第二产程疼痛的痛源及神经传递途径不同，因此其疼痛性完全不同。第一产程痛源于子宫体部的收缩和宫颈的扩张，神经冲动来自宫体及宫颈的内脏感觉神经纤维。潜伏期疼痛通常来源于T11～T12支配区域，活跃期疼痛经T11～L1脊髓段使用，引起腰骶部疼痛和下腹部疼痛，其疼痛性质不清，疼痛部位不定。第二产程时，软产道，外阴部被挤压、扩张、撕裂引起疼痛，由阴部神经传递到S2～4脊髓段，疼痛性质为锐痛，部位集中在阴道、直肠、会阴部。此阶段强烈的宫缩和挤压，撕裂痛并存，是钝痛和锐痛得集合。第三产程胎盘娩出时宫口扩张和子宫收缩均会产生疼痛，此时的疼痛属于躯体痛。由于不同产程阶段疼痛的机制不同，应根据产程的不同时期以及患者的个体情况采用适当的分娩镇痛。

2.产程中分娩镇痛的方法

2.1非药物性分娩镇痛

非药物性镇痛的优势在于创伤小，无药物的毒副反应，几乎适用于产程的各个阶段，但镇痛效果部确切。

2.1.1精神预防性无痛分娩研究表明，产妇紧张、焦虑和惊恐的心理状态，会引起体内一系列神经分泌的反应，使肾上腺皮质激素、皮质醇、儿茶酚胺，内咖呔等与疼痛相关的物质浓度增高，疼痛的反应加剧。因此，在20世纪50年代，由前苏联最先开创了精神预防性无痛分娩，内容包括孕期的多前教育、锻炼助产动作，以及在各个产程给予指导，精神鼓励和支持。（1）拉玛择疗法：主要是镇痛呼吸法，产程的不同时期呼吸的方法有所不同。潜伏期主要进行胸式呼吸，由鼻孔缓慢吸气，嘴巴缓慢吐气；在宫缩较频繁，宫口扩张3～8cm的活跃期进行浅而慢得加速呼吸，既随子宫收缩之增加而加速呼吸，随子宫收缩减慢而减缓呼吸；在宫缩较紧，宫口近全时进行浅的呼吸。（2）Doula陪伴分娩：整个分娩过程，由一位有过生育经历。富有贡献精神和接生经验的女性陪伴产妇，给予产妇生理、心理和感情上得支持。

2.1.2穴位镇痛穴位镇痛通过按摩或者针灸刺激穴位以达到分娩镇痛，从第一产程有规律宫缩起使用，直到第二产程结束。（1）穴位按摩：按摩穴位为三阴交、血海；（2）针刺镇痛法或经皮电刺激：选择足三里、三阴交等穴位。持续刺激信号通过不同的神经传导，使局部皮肤和子宫痛阈提高，并传导信息到中枢，激活抗痛系统及释放5—羥色胺和内源性阿类物质等而产生镇痛作用。

2.1.3体位管理产程的不同时期采取有效体位管理有助于减轻产痛。分娩过程中，骨盆的大小、倾斜度可影响分娩过程。分娩球：（1）产妇坐在分娩球上面，可以使骨盆放松，使骨盆出口张开到最大。（2）可以使产妇保持竖立直体位，从而利用重力加速胎儿下降。(3）产妇跪在地上依靠或拥抱着分娩球，可以防止手、双臂、肩部压力过大，从而避免脉管综合征发生4.可以改善卧位平躺着分娩

2.2药物性分娩镇痛

药物性分娩镇痛根据用药途径不同主要分为：椎管内阻滞静脉，吸入3钟，现在应用最广泛且认为最安全有效的为药物椎管内阻滞分娩镇痛。

2.2.1椎管内阻滞椎管内阻滞包括硬膜外阻滞，腰——硬联合阻滞，连续蛛网膜下腔阻滞3钟不同的方法，通常使用的药物包括局部麻醉药和脂溶性阿片类药物，大部分产妇适用此种方法，但当产妇有中枢神经系统病变，凝血功能异常，败血症，穿刺部位感染或者合并休克应视为禁忌。镇痛实施时需注意局部麻醉药中毒，全脊麻，神经损伤及硬膜外血肿等不良反应。硬膜外阻滞持续给药能长时间维持镇痛效果，但镇痛起效时间较长，可能出现药物扩散平面不均匀；腰硬联合阻滞起效快，往往单次鞘内给药，维持一定时间后需硬膜外镇痛，给硬膜外负荷剂量时高于单纯给予硬膜外阻滞的负荷剂量，出现新生儿抑制或转剖宫产的几率高于硬膜外镇痛；连续蛛网膜下腔阻滞在国内几乎没有开展。

2.2.2静脉药物对于椎管内镇痛有禁忌的孕妇，可以采用静脉镇痛，药物包括地西泮、哌替啶以及瑞芬太尼等。地西泮、哌替啶是传统用于分娩镇痛的药物。哌替啶在胎儿娩出前1小时内或4小时以上使用转为安全。哌替啶对宫缩有促进作用，使第一产程缩短，用量50～100mg,肌内注射，10～20分钟后出现镇痛作用，1～1.5小时达高峰，2小时后消退。瑞芬太尼起效快，消除时间短，无蓄积效应，是静脉分娩镇痛的好药物。起效时间30分钟，峰效应时间1分钟，作用时间5～10分钟，血浆时量相关半衰期为3～5分钟。产痛呈间歇性，且子宫收缩后10～20秒疼痛才出现，因此自控镇痛模式可使瑞芬太尼血药浓度变化与产痛几乎同步。瑞芬太尼易通过胎盘进入新生儿体内，但新生儿药物分布容积大，消除速率快，可被胎儿快速代谢，不引起呼吸抑制。应用瑞芬太尼至胎儿娩出后24小时，连续监测新生儿，发现无不良反应。

2.2.3吸入性药物的分娩镇痛笑气镇痛效能较低，且吸入后作用的高峰时间和宫缩疼痛的高峰时间不能重合，使用不当会发生弥散性缺氧，目前临床上已很少使用。

3.小结

分娩对于产妇来说是一个生理和心理发生巨大变化的过程，分娩前、产时和分娩后都需要给予充分的人文和医疗呵护。产程的不同时期的痛源及神经传递途径不同，疼痛的性质完全不同，在产程的不同时期选择合理的镇痛方法，能确实有效减轻产妇的痛苦，降低产妇的心理应激，有利于母儿的健康。由此可见，不同产程阶段合理选择分娩镇痛方法对提高产时保健质量，改善母婴健康水平非常重要。

【参考文献】

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[2]张渺，杨慧霞，李海燕.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞与单纯硬膜外阻滞对产程进展影响的分析[J].中华妇产科杂志,2005、40：365.

[3]刘玉洁，曲元，张小松.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞对胎儿预后及分娩方式的影响[J].中华妇产科杂志,2005、40：372.