风湿热的诊断与治疗

风湿热的诊断与治疗

张卫星

张卫星（大庆油田总医院集团五官医院163114）

【中图分类号】R593.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0203-02

【摘要】目的讨论风湿热的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论风湿热活动期必须卧床休息。宜进食易消化和富有营养的饮食。

【关键词】风湿热诊断治疗

风湿热(rheumaticfever)是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下结节、舞蹈症等。急性发作时常以关节炎较为明显，但此阶段风湿性心脏炎可使病人死亡。急性发作后常遗留不同程度的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成风湿性心瓣膜病。

一、病因和发病机制

A组链球菌感染与风湿热密切相关，链球菌咽部感染是风湿热发病的必须条件，其发病可能是由于机体对链球菌产生交叉性变态反应。风湿热的炎症病变累及全身结缔组织的胶原纤维，早期以关节和心脏受累为多，而后以心脏损害为主。

二、临床表现

急性风湿热可发生于任何年龄，最常见于5～15岁的儿童和青少年。男女患病率大致相等，容易复发。多数病人发病前1～5周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。起病时周身疲乏，食欲缺乏，烦躁。主要临床表现为：发热，关节炎，心脏炎，皮下小结，环形红斑及舞蹈症等。关节的典型表现是游走性多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节；局部红、肿、热、痛的炎症表现，但不化脓。通常在链球菌感染后1个月内发作。急性炎症消退后，关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形，但常反复发作。心脏炎为临床上最重要的表现，儿童病人中65％～80%有心脏病变。急性风湿性心脏炎是儿童充血性心力衰竭的最常见原因，可发生急性风湿性心肌炎、心内膜炎以及心包炎。渗出性皮肤表现可为荨麻疹，斑丘疹，多形红斑，结节性红斑及环形红斑。以环形红斑较多见，且有诊断意义。增殖性皮肤表现即皮下小结。结节较硬，触之不痛，常位于骨质突出或肌腱附着处，与皮肤无粘连。皮下小结多伴有严重的心脏炎，是风湿活动的表现之一。舞蹈症常发生于5～12岁的儿童，女性多于男性。多在链球菌感染2～6个月发病，是风湿热炎症侵犯中枢神经系统的表现。舞蹈症可单独出现，亦可伴有心脏炎等风湿病的其他表现。风湿热偶可引起风湿性胸膜炎、腹膜炎、脉管炎等，应引起注意。

三、诊断和鉴别诊断

对风湿热尚无特异性的实验室检查。目前主要从两方面协助诊断：①确立先前的链球菌感染；②阐明风湿活动过程的存在和持续。

迄今风湿热尚无特异性的诊断方法，临床上沿用修订的Jones诊断标准，主要依靠临床表现。辅以实验室检查。如具有2项主要表现，或1项主要表现加2项次要表现，并有先前链球菌感染的证据，可诊断为风湿热。

本病需与类风湿关节炎、结核感染过敏性关节炎(Poncet综合征)、结核性关节炎、白血病、淋巴瘤、肉芽肿、莱姆(Lyme)病、亚急性感染性心内膜炎、病毒性心肌炎、链球菌感染后状态(链球菌感染综合征)、系统性红斑狼疮等疾病鉴别。

四、治疗

风湿热活动期必须卧床休息。宜进食易消化和富有营养的饮食。风湿热一旦确诊，即使咽拭子培养阴性，也应给予1个疗程的青霉素治疗，以清除溶血性链球菌。根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施。抗风湿治疗常用的药物有非甾体抗炎药和糖皮质激素两类。对无心脏炎的病人不必使用糖皮质激素，非甾体抗炎药对急性关节炎疗效确切。

1.非甾体抗炎药至今仍首选阿司匹林(丙酰水杨酸)。儿童80～100mg／(kg·d)，成人4～6g／d，分4～6次口服。

2.糖皮质激素急性风湿热病人出现心脏受累表现时，宜先用阿司匹林。如效果不佳(热度不退，心功能无改善)，则应及时加用糖皮质激素。

五、转院要求

1.初诊怀疑风湿热病人要转往上一级医院确诊，由上一级医院制定合理的治疗方案。

2.已确诊的风湿热病人出现风湿性心脏病心力衰竭时，应及时转院。

3.转院时，医生应告知病人及其家属转院途中应注意的问题。对病情较重的病人，社区医生应当陪同转院，并做好途中的抢救准备。

六、预后及病人教育

向病人讲解风湿热的相关知识，急性发作缓解后应立即给予预防性治疗。最佳方案注射青霉素G120万U肌注，4周1次。长期预防可使用链球菌疫苗。本病应强调早期诊断和治疗，尽管关节症状持续时间短暂且呈自限性，但心脏后遗症都是慢性的，且危及生命。

参考文献

[1]王美若.风湿热临床表现的变异[J].中国实用儿科杂志,1999年03期.

[2]马沛然,李桂梅,董太明,等.小儿风湿热研究进展[J].中国实用儿科杂志,2001,16(4):241.