室性心律失常的药物治疗

室性心律失常的药物治疗

宫海华

宫海华

（内蒙古林西县医院心内科025250）

【摘要】急诊室性心律失常病人来诊后要快速做初始评估，判断是良性还是恶性心律。恶性室性心律失常，根据病人病情及心电图情况处理对策有所不同。各类抗心律失常药物治病在室性心律失常治疗的作用不同。

【关键词】室性心律失常危险分层治疗对策

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0103-02

一、室性心律失常的危险分层

急诊室性心律失常病人来诊后要快速做初始评估，判断是良性还是恶性心律。根据室性心律失常的预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍分为三大类：

（一）良性室性心律失常主要指的是无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速。病人较稳定，无严重的症状和体征，或者即使有症状和体征，但并非是由心律失常所致。这时不必使用抗心律失常药物。如确有与心律失常直接相关的症状，首选β受体阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等，但不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。

（二）有预后意义的室性心律失常主要是指器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速。不主张积极应用抗心律失常药物，而应对原发病或基础心脏病进行治疗。如电解质紊乱，即时纠正低钾、低镁等；对充血性心力衰竭病人，应控制心力衰竭，使用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、洋地黄类、β受体阻滞剂；急性心肌梗死的，应尽快实施再灌注治疗，溶栓和直接PTCA，梗死相关血管开通时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物。

（三）恶性室性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常，指有血流动力学后果的室速和室颤。这些病人有明确的器质性心脏病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)。临床上包括多类类型：①频率在230bpm以上的单形性室速；②心率逐渐加速的室速，有发展成室扑和/或室颤趋势；③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰；④多形室速，发作时伴晕厥；⑤特发性心室扑动和/或室颤。预防和治疗恶性室性心律失常病人应首选ICD，我国目前有条件安装ICD者不多。因此，绝大多数病人仍然要靠药物治疗。

二、恶性室性心律失常的治疗对策

室性心律失常病人来诊时，若病人情况不稳定，对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续超过2小时者有指征应用同步直流电复律，复律电能50-100J，转复成功后没尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律［1］。

（一）持续单形室性心动过速，首先评价心功能是否受损。

1.若心功能正常：药物可用普鲁卡因胺，索它洛尔。也可选用胺碘酮或利多卡因。利多卡因终止室速相对疗效不好，不如普鲁卡因胺、索他洛尔或胺碘酮。

2.若心功能不正常：胺碘酮（150mg，10分钟内静注），或利多卡因（0.5～0.75mg/kg静注），然后电复律。

（二）多形室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。首先评价是否存在QT延长。

1.正常QT：多形室速可以是持续性，通常需要紧急电转复或被自身的窦律中止。静脉β受体阻滞剂可降低急性心肌梗死时反复发作的多形室速的死亡率。静脉乙胺碘呋酮也有效。如临床考虑反复发作的多形室速与心肌缺血有关，可考虑急诊冠脉造影［2］。

2.QT延长：QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。治疗措施首先要停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱，药物可用镁剂，异丙肾上腺素，苯妥英钠，利多卡因。可考虑临时起搏。

三、抗心律失常药物在室性心律失常治疗中的地位

（一）Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降。Ⅰ类抗心律失常药物，不改善病人预后，且显著增加器质性心脏病的室性心律失常病人的死亡风险。在心梗后有室性早搏或非持续性室速的病人不宜使用Ⅰ类抗心律失常药物(如普罗帕酮、莫雷西嗪、美西律)。

（二）Ⅱ类抗心律失常药物即β受体阻滞剂，β-阻滞剂具有负性肌力作用，病情稳定的充血性心力衰竭患者以低剂量开始应用，可减轻心力衰竭症状并改善生存率［3］。心肌梗死后的病人如无使用β-受体阻滞剂的禁忌证应常规使用β-受体阻滞剂，可显著降低心梗后病人的猝死率和总死亡率。恶性心律失常的病人均有严重的器质性心脏病，伴有心功能不全。在这样的病人中使用β-阻滞剂的意义已经超过了单纯抗心律失常的作用。在已使用胺碘酮的病人，是否使用β-阻滞剂要视情况而定。目前此二种药物联合使用的呼声较高。另外，对先天性长QT间期综合征病人的尖端扭转性室速或室颤，应使用病人可耐受的足够剂量的β受体阻滞剂，或起搏器与β受体阻滞剂联合使用。

（三）Ⅲ类抗心律失常药物，胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险。胺碘酮用于恶性室性心律失常的维持量大约是每日200～300mg，较心房颤动的维持量大。维持量过小，只能减慢室性心动过速（VT）的频率，不能预防VT复发。静脉应用胺碘酮与口服疗效不完全等同，一些静脉用药无效的病人，口服仍可能有效。静脉应用胺碘酮具有较强的舒张血管作用，可引起明显的低血压而需要合并应用盐溶液或正性肌力药物［4］。胺碘酮是促心律失常作用最小的抗心律失常药物，也是对心功能不全病人相对最安全的药物。应引起重视的是它对肺、甲状腺等脏器的不良作用。近来，索他洛尔在我国业已应用于临床，为治疗恶性室性心律失常增加了一种可供选择的药物，尤其对因脏器不良反应不能耐受胺碘酮治疗的病人可能有益。副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速2的发生率上升。

（四）IV类抗心律失常药物，阻断慢钙通道，对于心功能正常、QT间期正常的由极短联律间期的室性早搏起始的多形性VT或VF，可用维拉帕米治疗，也用于左室特发性室速或起源于右室流出道的室速。

参考文献

[1］王春亭，王可富.《现代重症抢救技术》.北京：人民卫生出版社，2007-8.

[2］方全，严晓伟，张抒扬.《心血管疾病治疗方案选择》.北京：科学技术出版社，2008-6.

[3］郭继红，刘元生.《心律失常：机制、诊断与治疗》.北京：北京大学医学出版社，2004-7.

[4］郭继红，刘元生.《心律失常：机制、诊断与治疗》.北京：北京大学医学出版社，2004-7.