乳腺癌保乳手术后的调强放疗分析

乳腺癌保乳手术后的调强放疗分析

宫树林

（黑龙江省农垦总局总医院黑龙江哈尔滨150088）

【摘要】目的：探讨乳腺癌保乳手术后调强放疗的方法及效果。方法：对20例乳腺癌患者行保乳手术后的调强放疗的方法及临床效果进行分析。结果：1年生存率100%，局部无复发，双肺受量明显降低，靶区内剂量分布均匀性明显改善。结论：乳腺癌保乳术后调强放疗并辅助化疗为早期乳腺癌有效治疗手段，调强放疗技术行全乳照射，可以显著提高剂量的均匀性。

【关键词】乳腺癌；保乳手术；调强放疗

【中图分类号】R736.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）12-0072-02

在保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是术后综合治疗的一个重要组成部分。放射治疗早期仅作为术后辅助治疗和晚期乳腺癌不能手术以及复发病例的姑息性治疗，随着放射治疗设备和技术的提高以及放射生物学研究的进展，放射治疗效果明显提高。局部广泛切除后给予较高剂量放射，对临床I、Ⅱ期病例治疗后，其生存率、局部复发率及转移率与根治术无明显区别，对不能手术的局部晚期病例，放射治疗也能比其他方法治疗获得较好的局部控制，提高生存率[1]。选取2013年6月-2016年6月收治的乳腺癌患者20例行保乳手术后行调强放疗的临床治疗方法分析如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本组收治的乳腺癌患者20例，女性，年龄32～52岁，平均年龄46±3.5岁。原发肿瘤位置：左侧乳腺12例，右侧8例，外上象限10例，外下象限6例，内上象限4例。病理：浸润性导管癌14例，浸润性小叶癌4例，黏液癌2例。所有患者均行保乳手术治疗，术后3个月内接受放疗。

1.2方法

患者仰卧，双手抱头，固定在乳腺固定架或采用可着脱的高分子网膜的碳素体架上。携带体位固定装置进行CT扫描，获取患者治疗体位的解剖断层数据。CT扫描前在网模上设置几个金属标志，以确定在CT扫描后图像重建的精度。CT层厚5mm，间隔5mm。获得的CT数据传输到CT模拟工作站或三维治疗计划系统中，由医生根据I-CRU50及62号报道的要求勾画出靶区轮廓，由医生或物理师勾画重要器官和正常组织的轮廓。医生提供处方剂量和对计划的具体要求。CT模拟工作站生成患者治疗部位的数字重建放射图（DRR）片（一般要正、侧位），然后在加速器为患者拍实际治疗体位的正、侧位验证片，并与DRR片相比较，检查等中心位置是否正确，如无差异即可开始治疗。乳腺切线野为4500～5000cGy/4.5～5周，如原发肿瘤已彻底切除，原发肿瘤区缩野追加剂量1000cGy；如原发肿瘤切除不彻底，则追加剂量1500～2000cGy。区域淋巴结引流区放疗剂量为4500～5000cGy。

2.结果

6个月后皮肤I度放射损伤16例，Ⅱ度放射损伤４例，放射肺炎出现。6个月～1年生存率100%，局部无复发，双肺受量明显降低,靶区内剂量分布均匀性明显改善。

3.讨论

全乳切线照射45～50Gy，单一中心轴等剂量分布，不进行组织密度矫正的乳腺癌保乳术后放射治疗局部控制率90%～95%，并发症少于3%～5%，已被公认为行之有效的治疗方案。尽管此照射方式对乳腺癌保乳治疗是成功的治疗方案，但是在治疗中进一步改进照射技术，可使无论是乳房还是周边正常组织的急性和晚期放疗反应还有进一步减少的可能性[2]。

如单纯应用锲型板技术，由于未考虑乳房形状的不规则和肺密度的校正等因素，乳房内剂量分布极不均匀，乳房的上部和上、下边缘部位的照射剂量最高可超出等中心轴参考剂量点的15%～20%，照射剂量大于110%的体积最高可以达到靶区体积的20%，大于105%的体积平均占到靶体积的24%；而应用调强放疗技术行全乳照射，可以显著提高剂量的均匀性。对比了多叶光栅调强和锲型板技术的剂量分布发现：与锲型板技术比较，多叶光栅热点小，剂量均匀，靠近乳头剂量没有增加，腋窝、乳房下皱襞计量有所提高，而又保持了相似的治疗体积范围。多叶光栅调强仅有0.1%受到110%以上的处方剂量照射的治疗体积，而传统锲型板为10%，最大剂量点剂量从125%降低到105%左右[3]。保乳术后应用调强技术放疗可使治疗并发症比常规放疗减少50%，尤其是可以杜绝心脏等重要器官的高剂量照射。由于全乳照射的剂量均匀，减少了常规治疗中乳腺内的热点，预计保乳治疗的美容效果会有进一步提高。如果应用多叶光栅调强技术全乳腺切线治疗同时对瘤床追加推量照射，还可以减少l～2周的总治疗时间。

早期乳腺癌保乳术后放射治疗的照射范围和照射剂量与保乳术后的美容效果密切相关，保乳术后照射范围的大小对美容效果的影响非常明显。单纯全乳、全乳+同侧锁骨上、全乳+同侧锁骨上区+同侧腋窝三种术后放疗方式治疗后乳房美容评级为一般及差的比例分别是15%、17%和27%。因此，在决定术后的照射部位时应慎重，对手术切缘阴性、腋窝淋巴结无转移的病例应尽量减少照射部位。

全乳照射超过50Gy将严重影响乳房的美容，在保乳治疗的早期曾有全乳照射55～62Gv出现高比例乳腺皮肤纤维化的报道。现在，全乳照射50Gy已成为保乳手术后放射治疗毫无争议的限定照射剂量，但是对于全乳照射45～50Gy后瘤床是否需要局部追加推量照射没有统一的意见[4]。从维持美容评级的观点出发，最近一些治疗中心通过由医生和患者组成的调查团，采用国外法院审判定罪的方式，把最终判定保乳术后放射治疗美容评级的权利交给由患者组成的陪审团，最后裁定瘤床局部推量照射会降低保乳手术的美容效果。

【参考文献】

[1]杨跃新，金河天，汤鹏飞，等.乳腺癌保乳术后调强放射治疗[J].吉林医学，2011，32(14):2799-2800.

[2]曹远东，高恒东，孙新臣，等.乳腺癌保乳术后调强放疗与常规放疗的剂量学比较[J].医学研究生学报，2009，22(2):161-164.

[3]田素青，王俊杰.早期乳腺癌放射治疗新进展[J].癌症进展，2011，9(6):673-676.

[4]陈佳艺，蒋国梁.早期乳腺癌放射治疗进展[J].中国癌症杂志，2006，16(9):701-705.