颅脑损伤后凝血功能异常的研究进展

颅脑损伤后凝血功能异常的研究进展

张力宸１巨占盈２杨明飞２

张力宸１巨占盈２杨明飞２１．苏州大学江苏苏州２１５１２３;２．青海省人民医院青海西宁８１０００７青海省科技厅课题(项目编号２０１４－ZJ－７６７)【关键词】颅脑损伤;凝血;纤溶;发病机制;预后【中图分类号】R６５１．１R４５９【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３７８－０１

颅脑损伤(TBI)后常常伴有凝血功能异常,凝血功能异常可能是由于DIC引起血小板和凝血因子的消耗造成的,也可能因稀释、酸中毒和低体温而进一步加重[１].凝血状态紊乱可能引起出血和局部缺血.凝血功能异常是可以治疗的,而且适当的、及时的干预可以防止继发性并发症和预后不良.由于TBI后凝血功能异常的确切机制还不十分清楚,这些患者的诊断和治疗十分困难.

１TBI后凝血功能异常的发病机制在健康人中凝血和纤溶保持着平衡,以防止出血或血栓形成.TBI患者在发生典型的低温、稀释和酸中毒三联症以前就已发生凝血功能异常[２].Harhangi等[３]报告３２．７％的TBI患者在住院期间发生了凝血功能异常.另有文献报告,重型TBI患者凝血功能异常的发生率为５３．０％[４].TBI后凝血功能异常的确切机制还不十分清楚.研究表明,凝血功能异常是一个动态的过程[５].TBI后局部和全身凝血和纤溶途径发生改变,这种改变可能继发于组织因子(TF)的释放[６]、弥漫性血管内凝血[７]、血小板功能异常[８]和继发于低灌注的蛋白C活化途径[９].了解TBI后凝血功能异常的发病机制有助于确定高危患者、指导治疗和减少继发性损伤.TF是主要的凝血起动因子.在受损部位出现膜结合的TF,血液传播的TF在伤后凝血中不断增加[１０].研究证实,凝血系统的活化依赖于从受损脑组织中释放的TF的数量.TBI后TF的量化往往难以确定,因为这些研究使用了不同的研究方法.TF释放的数量和时限可能与TBI后血脑屏障的改变有关[６].此外,研究发现TF与循环血浆微粒有关,这些微粒可能是从活化的或凋亡的细胞释放的膜碎片,继而可能导致凝血级联的进一步活化[１１].研究发现,TBI常伴随着血小板数量和/或功能下降.重型TBI患者入院时血小板减少症与进展性外伤性颅内出血有关联,并且已被证明是病死率的一个独立的标记物[８].在TBI患者中也发现了血小板活化的增加和血小板功能的降低.其他炎症介质如补体和细胞因子也可促进TBI后的凝血功能异常发病.前炎症影响的TF增加、纤维蛋白原、白细胞介素－６和补体活化可能会导致微血栓形成,但是也可能增加纤溶和导致再出血[５].

２TBI后凝血功能异常的诊断在TBI中,凝血功能异常的发生率很高,但是不同的研究得出的实际发生率差别很大.发生率上的差异很大可能是因为研究设计和凝血功能异常的定义不同.多数研究认为凝血功能异常的诊断应至少有１个凝血参数异常,如PT、INR、PTT和血小板计数.有研究已经使用了DIC面板(PT、PTT、血小板,D－二聚体,纤维蛋白原)来对TBI患者进行评分.也有学者在TBI后使用了血栓弹力图来评估全血.这种凝血评估能诊断低凝或高凝状态,并可能指导治疗.衡量纤溶活性主要是纤维蛋白原降解产物的检测,最常用的检测是D－二聚体.虽然D－二聚体对活化的纤溶敏感,但是外伤患者组织损伤使得D－二聚体几乎普遍升高,因此其价值有限.

３TBI后凝血功能异常的临床意义TBI后几乎每一个凝血参数的改变都与出血性病变的进展和病死率和致残率的增加有关联[５].然而,在研究设计和规模、凝血功能异常的定义、TBI的严重程度和预后评分上的差异,使得直接的比较变得很困难.凝血功能异常不仅与迟发性损伤的发生有关,而且也与预后不良有关.一些学者认为,与中线结构移位或瞳孔反射比较,凝血指标可能是一个更好的预测病死率的指标.已经证实,凝血功能异常的迅速发展也与预后不良有关.

４TBI后凝血功能异常的治疗许多研究已经证实凝血功能异常和预后不良之间存在着关联.研究也证实在凝血异常和迟发性脑出血之间存在着关联.关于颅脑损伤后凝血病的诊断和治疗仍存在着相当多的争论,还不清楚是否在高凝状态早期进行干预治疗能真正地预防损害的加重和改善预后.TBI后凝血功能异常的治疗指南还不存在.Keller等[１２]提议对所有GCS＜８分的儿童使用FFP以对抗凝血功能异常和预防继发性损伤.资料表明重组因子Ⅶa(rFⅦa)能够迅速纠正凝血功能异常,这可能为治疗TBI凝血功能异常提供一个可供选择的方法.然而,由于有增加血栓栓塞性并发症的危险,rFⅦa应该慎重使用.为了确定早期治疗凝血功能异常的好处,进行双盲、随机试验应该成为未来研究的重点.

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