多重耐药菌感染与抗生素合理应用必要性分析

多重耐药菌感染与抗生素合理应用必要性分析

谭蓉

谭蓉（山东淄博万杰肿瘤医院255213）

【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0078-02

【摘要】抗生素的不合理应用，已成为现在医院多重耐药菌感染最重要的易发因素。本文通过耐药菌产生造成医院感染常见分类及耐药菌产生机理，介绍耐药菌在医院流行现状，分析抗生素不合理应用的危害及我国抗生素使用现状，及抗生素滥用与多重耐药菌产生关系，阐述了抗生素合理应用与医院控制多重耐药菌感染的必要性。

【关键词】多重耐药菌感染抗生素合理应用

一多重耐药菌分类与耐药机制

1.多重耐药菌的定义

多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌，为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类药物的三种。多重耐药菌主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍氏不动杆菌〔MDR（PDR）－AB〕、铜绿假单胞菌〔MDR（PDR）－PA〕和其他肠杆菌科细菌等。

2.耐药菌株与泛耐药菌株的特性

(1）耐药菌株大多为条件致病菌，其中革兰阴性杆菌(GNR)占较大比例，如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE为多；万古霉素耐药肠球菌(VRE)，近年来在重症监护室中的发病率有明显增高；青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)，常引起肺炎、脑膜炎、菌血症和中耳炎，人结核分支菌等。此外尚有淋球菌、脑膜炎球菌、霍乱弧菌等。(2)泛耐药菌株：对几乎所有类抗菌素耐药，比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。

3.病原菌的耐药机理

多重耐药性主要机制是外排膜泵基因突变,其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA,以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感;嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。

细菌对抗菌药物的耐药机制可有多种，最重要者为灭活酶如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等的产生；次为靶位改变如青霉素结合蛋白(PBPs)改变等；其他尚有胞膜通透性改变，使药物不易进入；细菌泵出系统增多、增强，以排出已进入细菌内的药物；以及胞膜主动转运减少、建立新代谢途径、增加拮抗药物等，两种以上的机制常可同时启动。细菌特别是条件致病菌，因经常有机会与各种抗菌药物接触，故在细菌细胞内的质粒、染色体、转座子、整合子等上可有耐药基因或多种耐药基因的积聚，并藉结合、转导和转化而在不同种细菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得较长期存留。转座子和整合子(以及更小的DNA片段)由于分子量小和活动自如，故在耐药基因转移和MDR形成中起主导作用。

二多重耐药菌的流行现状与医院感染的关系

1.多重耐药菌的流行现状

从1941年人类第一个抗生素青霉素应用于临床后不久，在1944年就有了葡萄球菌耐青霉素的报道。之后尽管新抗菌药物不断涌现，而细菌也随之出现新的耐药特性。20世纪80年代后半期，革兰氏阴性杆菌对于常用的抗生素大部分产生了耐药，随之新开发的第三代头孢菌素成为首选药物，开始在临床上有很好的治疗效果。但随着第三代头孢菌素的广泛使用，导致革兰氏阴性杆菌产生了产超广谱内酰胺酶和产诱导性内酰胺酶逐渐增加，特别是20世纪90年代后期，在许多国家对属于院内的细菌性感染，第三代头孢菌素已不宜作为首选。而革兰氏阳性球菌中，耐甲氧西林，甚至耐万古霉素的菌株相继出现，且日益增多。如1961年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌出现、l967年耐青霉素的肺炎链球菌的出现、1986年耐糖肽类抗生素肠球菌出现、1988年耐万古霉素的肠球菌的出现、1990年耐氨苄西林流感嗜血杆菌出现、1998年ESBLs细菌出现、2000年耐万古霉素金黄色葡萄球菌出现，等等。

由此可知，临床分离病原菌对常用抗菌药物产生的耐药现象在国内外已极其普遍，由细菌引起的感染性疾病在临床治疗上出现了巨大的困难，目前对两种以上不同类抗菌药物耐药。即多重耐药菌正呈逐年增加之势，由MDRB引起的感染普遍存在，且耐药水平越来越高，防治日益棘手，致使感染性疾病的发病率仍然高居不下，成为当前细菌耐药性的最大特点。

2.耐药菌与医院感染的关系

耐药菌由于其异质性以及具有多重耐药性，给临床治疗工作带来了很大困难，造成患者住院时间延长，治疗费用升高、治疗效果不显性等。研究表明，包括医院内感染和社区获得性感染，耐药菌感染者的住院时间和病死率，至少是同种敏感菌感染者的2倍。特别是由其引起的医院感染更是一个严峻的问题。耐药菌引起的医院感染人数，已占到住院感染患者总人数的30%左右，对耐药菌的感染可能需要使用毒性更大或者更昂贵的抗菌药物，才能有效的控制医院感染的发生。

三多重耐药菌产生的原因分析

1.细菌耐药的分类与遗传机制

(1）细菌耐药的分类主要包括：内源性细菌耐药、外源性细菌耐药、耐药基因在细菌间的传播。（2）细菌耐药的遗传机制：基因突变、基因重组、获取外来含耐药基因DNA.

2.细菌耐药率不断增加的原因

主要是不合理使用和滥用抗菌药物，抗生素耐药性问题已成为全球关注的焦点。我国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，抗生素的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%～60%患者使用了抗菌药。临床分离的一些细菌如大肠埃希菌对环丙沙星耐药性已居世界首位。耐药菌另一个危害是可以在不同地区、国家间的人群之间传播。

四抗菌药物滥用的危害

1.造成耐药菌增加严重

抗菌药物的滥用，导致细菌耐药性的增长，目前对多种药物产生耐药性的细菌有逐年增长的趋势。由于青霉素、红霉素的广泛应用，肺炎链球菌对青霉素的耐药比例已从1995年的百分之五，增长到了2004年的百分之三十五。对大环内酯类的耐药比例更高达百分之七十；喹诺酮类在临床应用仅20年的时间，耐药率已达百分之六十。

2.毒副作用增加

抗菌药物的不合理应用，导致药物疗效降低，延缓疾病的治疗，甚至产生药源性疾病。药物应用越多，不良反应几率也越高。据国家不良反应监测中心统计，在监测的病例报告中，抗菌药物的不良反应报告数量和严重性排在多种药物之首。

3.资源浪费严重

抗菌药物的不合理应用，直接造成医疗成本增加和社会医药资源的严重浪费。加重患者和社会经济负担。

五抗生素的合理应用的必要性

中国是全球抗生素产量最大的国家，年产147万吨，全世界75%的青霉素工业盐、80%的头孢菌素类、90%的链霉素类抗生素产于中国。中国是抗生素使用大国，人均年消费量138克左右，而在美国仅为13克。抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素。需要注意的是，抗生素滥用不仅发生在医院里，也发生在畜牧业。据北京大学临床药理研究所肖永红教授等专家调查推算，中国每年生产抗生素原料大约21万吨，其中9.7万吨抗生素用于畜牧养殖业，占年总产量的46.1%。

4月7日是世界卫生日，今年的主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天将会无药可用”。抗菌素耐药性这个影响人类健康的问题由来已久，近年来在多个国家发现的“超级细菌”更说明这一问题日趋严重。携带NDM-1基因的“超级细菌”具有更强的耐药性，能抵御除替加环素和多黏菌素之外的其他所有抗菌素的药效，其中一些细菌甚至对现在所有抗菌素都有耐药性，不久的将来，人类可能被迫进入“后抗生素时代”,曾经挽救生命的抗生素，可能成为扼杀健康的罪魁祸首。

因此，加强抗生素的管理已迫在眉睫，抗生素的合理使用，对我们每一个医务工作者提出了严峻的考验。卫生部已着手制定抗菌药物的管理办法，建立合理使用抗生素的科学体系，对临床抗生素的使用进行规范和强化，对医院使用的抗生素所占的比例进行限定。临床医师使用抗生素要坚持科学化、处方化、个体化的原则，严格按照抗生素的分级使用原则，合理应用抗生素，最大限度的减少耐药菌的产生，预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，降低医院感染发生率，保障患者的健康。

参考文献

[1]徐倩.《抗菌药物的合理应用》《实用药物与临床》2009年第12卷第3期.

[2]吴安华.《如何应对超级细菌感染与传播》《医院感染控制岗位培训》2011年3月.