从处方点评浅谈儿童用药安全存在的几个问题

从处方点评浅谈儿童用药安全存在的几个问题

龚敏学

龚敏学

（鹿寨县人民医院药剂科545600）

【摘要】儿童是一个极其特殊的群体，各系统和器官尚未发育成熟，而且儿童机体正处于不断生长期，新陈代谢比较旺盛，对药物的的吸收、分布、生物转化、排泄都伴随着年龄的增长而有所不同，为此儿童用药安全问题成为广大医务工作感到困惑的问题，特别是近年来开展不合处方点评，发现儿童用药存在的问题很多，通过收集、统计、分析，以探讨一条适合儿童用药安全的有效方法。

【关键词】处方点评儿童用药安全问题

【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）26-0342-02

儿童是一个极其特殊的群体，各系统和器官尚未发育成熟，而且儿童的机体正处于不断生长期，新陈代谢旺盛，对药物的的吸收、分布、生物转化、排泄伴随着年龄的增长而有所不同，为此儿童用药安全问题成为广大医务工作感到困惑的问题，特别是近年来开展不合格处方点评，发现儿童用药存在的问题很多，通过收集、统计、分析，以探讨一条适合儿童用药安全的有效方法。

一、儿童生理与用药特点

1、儿科诊治的对象年龄跨度相当大，从新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、学龄儿童到青春期儿童，各年龄期的儿童生长特点决定了药物的吸收、分布、生物转化及排泄，因此药物的应用应根据不同年龄段来选择，为一种疾病而不能选择同一个药或一种剂型，例如：过敏性鼻炎常用曲胺奈德气雾剂，说明书规定六岁以下的儿童为禁用；这样造成学龄前儿童用药选品范围较窄，临床医生经常在药品说明书规定的临界年龄或超年龄范围用药，无形中加大儿童用药不安全的风险，成为不合理用药处方点评争议的原因之一。

2、儿童药代动力学与药效学改变的特点

小儿的生理特点决定了对药物的吸收、分布、代谢和排泄等与成人存在较大的差别，因此对药物的反应不仅存在量的差异，也可能存在质的区别，所以对成人疗效好的药物，对小儿却不一定可用。例如：药物的吸收，儿童处于发育阶段，肠管相对较长，消化道面积相对较大，肠壁薄，通透性强，吸收率高，胃肠排空迟缓，多数药物吸收增强，如丙咪嗪、氯硝安定、巴比妥类等的吸收比成人要快得多，若药物稍为一过量即易引起毒副反应；药物的分布：小儿血浆蛋白对药物的结合力比成人弱，血中游离的药物浓度比较高，对一些具有高血浆蛋白结合率的药物（丙咪嗪）必须严格控量，才能避免药物的毒副作用对儿童产生二次伤害。药物代谢：新生儿酶系统发育不成熟，某些药物代谢酶（如肝微粒体酶、葡萄糖醛酸酶）缺乏，药物代谢缓慢，药物浓度增高，产生毒性作用，如磺胺药及呋喃类药物引起新生儿溶血性贫血等。药物的排泄：儿童泌尿系统发育不成熟，肾血流量和肾小球滤过率较成人低。药物的排泄慢，致使药物半衰期限延长，因此儿童用药量宜少，间隔时间应适当延长，对肾毒性大的药物如氨基糖苷类抗生素一定要慎用。

二、儿童药物剂型种类缺乏，用药选品受限

目前上市药品中，儿童药物剂型种类缺乏，主要原因是儿童剂型的药物研发时间长，成本高，价格贵，利润空间少，药品生产厂家不愿生产；其次是医生处方控制金额，儿童药物剂型与成人剂型的药物同剂量的药品有些价格相差10倍，为了降低药品比率，往往用成人药物剂型“分割缩小”代替儿童用药，儿童用药成人化的弊端是造成用药剂量不准确，，在等分时，针剂、溶液剂还能保证准确性，但有些片剂、胶囊剂等分成1/5、1/6，这样很难保证用药剂量，单次用多了发生药物中毒，少了达不到疗效，若多次给药，一多一少使药物吸收呈波浪状，难以维持有效血药浓度，不但治疗效果差，细菌还会对抗菌药物产生快速的耐药，人为的加大了儿童用药的风险性。

三、儿童不合理用药

儿童用药不合理的素因很多，对儿童产生危害大的主要有下列几方面：

1、抗生素的滥用在儿科处方非常普遍，不合理使用抗生素的原因比较多，首先是病原体不明确的情况下滥用，象非感染性疾病如肠痉挛、单纯性的腹泻以及一般的感冒，不究其因，先用抗生素，尤其是近年门诊治疗观察的轻型手足口病，在抗病毒治疗有效的同时使用抗菌药物，这样不但不能减轻症状，缩短病程，反而增加了细菌的耐药性及患者的经济负担，也是儿科处方点评抗菌素使用率居高不下的原因。

2、解热镇痛药的滥用：发热是婴幼儿最为常见的症状之一，解热药是儿科常用药物。原则上3个月以下的儿童发热应慎用解热药，必须用时也是在物理降温无效的情况下选择外用栓剂以减少副作用。市场上适用于儿童解热镇痛药品种剂型相对较多，据相关报告，扑热息痛和布洛芬是目前儿童解热药中最安全的品种。我国公布的非处方药目录中，有近百种抗感冒或解热镇痛药中含有扑热息痛，除少数为单方制剂外，绝大多数是复方制剂。往往有些医生，对复方制剂成分了解不完全，造成该类药的重复使用或滥用。

3、糖皮质激素的滥用：在基层医院，儿科处方中使用糖皮质激素较为多见，尤其对于发热的婴幼儿，常将糖皮质激素如地塞米松与退热药同时应用，以达到快速退热的目的，如此用法容易改变热型，掩盖病情；使用不当还可促进细菌或病毒感染扩散加重病情，经常使用还可降低机体免疫力，扰乱内分泌功能，影响钙的吸收，甚至胃肠出血、高血糖等合并症。2011年卫生部办公厅印发了关于《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知，各级医疗机构开展了糖皮质激素使用监测，激素的滥用得到了有效的扼制，《指导原则》明确规定了儿童应慎用糖皮质激素，必须使用时应严格掌握其适应证。

4、微量元素和维生素的滥用：维生素和微量元素是身体生长发育和维持健康的要素。临床临床部分医生过分的强调，把此类药当作“营养药”长期给儿童服用，比如锌、钙、维生素AD等。其实这样不需要补充的结果有可能使“营养药”变成了“毒药”。维生素类药物虽毒性小，出现不良反应缓慢,但长期不合理的使用也会产生人体内维生素不平衡,影响机体正常功能,过多的维生素在体内蓄积还可产生毒性反应，据相关报导，锌血液浓度达15mg/L时则有损害巨噬细胞和灭真菌的能力，可增加脓疱病的发生，维生素AD过量可出现周身不适、胃肠道症状、头痛等慢性中毒症状。儿童微量元素和维生素的补充应该是缺则短暂药补继之食补，在处方点评中曾经有40天的婴儿补充葡萄糖酸钙锌口服液，其实此时的患儿有营养丰富的母乳，一般不会缺微量元素，属于不合理的用药。

5、中成药重复用药的现象严重：大多数清热解毒类的中成药，组方中主药成份都相近，如清开灵颗粒、蓝芩口服液两药中均含黄芩，两者合用黄芩甙过量，这样容易造成小儿脾胃虚寒，引起腹泻。

四、儿童药物不良反应不易监测

每年全球有上千万五岁以下的儿童死亡，其中三分之二死于用药不当，我国儿童用药不良反应发生率平均达到12.9%，其中新生儿高达24.4%，越是年幼的儿童不良反应率越发严重，2011年出现的“尼美舒利”事件，对社会和家庭都是一种不幸。加强儿童药品不良反应监测非常重要，尤其是学龄儿童前儿童的药品不良反应，曾经有一位手足口病患儿在我院门诊治疗，儿科医生开5%G.S100ml+炎琥宁80mg静滴，3天后患儿疱疹消退，一般情况都正常，但低热不退，医生加用头孢呋辛0.75静推，每天2次，用药2天仍低热，当时考虑到有可能是炎琥宁引起的不良反应，建议医生停药观察，2天后患儿体温正常，由此说明儿童药品不良反应不易监测，往往是造成临床误诊的原因。

综上所述，为近年来处方点评所发现的儿童用药存在的问题，也是公众共同关注的问题，如何提高儿童用药安全，首先必须从小儿的解剖、生理等特点出发，把药理学、生理学、病理学特征，甚至幼儿心理学特点结合起来，严格掌握用药适应症，慎重选品及给药途径，只有这样才能确保儿童用药安全、有效、合理、经济。

参考文献

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[3]全国执业药师继续教育教材（2011年）儿童相关感染的临床诊治

[4]曹咏梅.浅谈安全用药问题[J].科技资讯.2007（11）：206

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