内镜切除早期胃癌12例临床分析

内镜切除早期胃癌12例临床分析

叶树东

叶树东(江西上饶县五府山医院334000）

【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）3-0065-03

【摘要】目的早期胃癌（EGC）是指无论病灶大小，有无转移，癌肿仅侵犯胃粘膜、粘膜下层而未侵犯及固有肌层者。目的：探讨内镜切除术治疗早期胃癌的临床应用价值。方法12例早期胃癌病人均行内镜检查、粘膜染色、病理检查和小探头超声检查，证实为早期胃癌后，行粘膜切除术。结果12例患者均得到完全切除，术后无出血、穿孔等并发症的发生。结论内镜下粘膜切除术是一种安全有效的方法，小探头超声对有无淋巴结转移以及病变深度的判断具有重大决定性意义。

【关键词】早期胃癌内镜切除小探头超声

内镜下粘膜切除术（EMR）是近年来发展起来的一项新技术，具有优点多，容易为病人接受。而且在临床上取得了比较满意的效果，使早期胃癌病人非手术治愈成为可能。为了提高早期胃癌治愈率，使用小探头超声有助于确定局部病变深度的判断以及有无淋巴结转移：本文通过应用小探头超声对12例早期胃癌内镜切除前后进行观察研究，探讨内镜下粘膜切除术的临床应用价值。早期胃癌（EGC）是指无论病灶大小，有无转移，癌肿仅侵犯胃粘膜、粘膜下层而未侵犯及固有肌层者。癌肿直径＜1cm者为小胃癌，癌肿直径＜0.5cm者为微小胃癌。因为其病灶一般较小，临床上无特异性表现，易被误诊、漏诊。自2003-2008年12月期间在我院明确诊断并住院行手术治疗的早期胃癌病例共12例，现将其临床资料分析如下：

1、资料与方法

1.1临床资料：自2003-2008年12月期间收集自2003-2008年12月期间在我院明确诊断并住院行手术治疗的早期胃癌病例共12例早期胃癌病人，其中男性8例，女性4例，年龄38-69岁，平均53.5岁。位于胃窦大弯侧4例，位于胃角3例，位于胃底体交界5例：其中9例为高分化管状腺癌，2例为中分化管状腺癌，1例为乳头状腺癌，均符合内镜粘膜切除术治疗的适应症。

1.2器械：olympusGIF-200型电子胃镜，SP-701型超声内镜，小探头外径2.6，频率12MHZ，扫描方式为360°旋转扫描，采用水充盈法。OlympusPSD-10型高频发生器、套圈器、注射针。

1.3方法：所有早期胃癌病人均行内镜检查，病灶直径小于2.0cm，隆起病灶表面呈结节、颗粒状，边缘不整；扁平病灶局部粗糙，有色泽改变；凹陷病灶边缘不规则，粘膜皱襞有中断现象。常规内镜发现病灶后，对可疑病灶常规活检行病理检查：9例为高分化管状腺癌，2例为中分化管状腺癌，1例为乳头状腺癌。病理诊断证实后行小探头超声检查，术前禁食8h，术后30min肌注解疼灵20mg及安定10mg；先行内镜检查，发现病灶后将胃内气体吸出，然后泵入脱气蒸馏水，使病灶浸入水中，将12MHZ小探头从内镜活检孔插入，行360°旋转扫描，发现所有病灶均为低回声肿块影，9例病灶局限于粘膜层，2例病灶位于粘膜层与粘膜下层，均无肌层浸润，均无周围淋巴结转移。经内镜、病理、超声证实为早期胃癌，孤立的疣状增殖、宽基息肉样隆起性病灶的治疗：可直接套住其基底部进行粘膜切除。凹陷性病灶的治疗：可用内镜先端对准病灶吸引使病灶隆起，便于行粘膜切除。扁平型病灶的治疗：将内镜注射针经内镜活检孔插入病变边缘的粘膜下层，多点注射0.05‰肾上腺素生理盐水2-4ml，注射后可见到病灶隆起，而且周围组织呈苍白，用套圈器套起隆起的组织，通电进行粘膜切除。切下局部病变组织并取出体外，行病理检查。术后1个月及3个月分别随访加胃镜活检及小探头超声检查。

2、结果

12例患者均得到完全切除，术后无出血、穿孔等并发症的发生。术后分别在1个月、3个月复查内镜，在病灶周围多处活检，均未发现癌细胞；小探头超声均未发现有病灶周围组织浸润及淋巴结转移。

3、讨论

早期胃癌的发病年龄高峰为45-60岁，男性居多，临床表现缺乏特异性，甚至毫无症状，有时表现为中上腹部不适或疼痛，与胃炎、胃溃疡等疾病症状相似，多数患者伴有胃溃疡或慢性萎缩性胃炎病史。早期胃癌上消化道影像检出率较低，加上国内尚不能开展高危人群的胃镜普查，所以我国目前早期胃癌检出率较低。用胃镜可直接观察胃内形态变化，并能对病变组织进行活检，是诊断早期胃癌的首选方法。因此，内镜医师在检查过程中应仔细观察，对每个可疑细节应予以重视，特别是对孤立的疣状增殖的疣状胃炎、宽基息肉样病灶、不规则的浅溃疡灶，应常规多块多次活检。提高消化道早期癌的检出率依然是目前消化内镜专业人员重要的研究课题，不仅需要广泛开展高危人群的普查工作，而且也需要内镜医师在检查过程中仔细认真。

3.1内镜超声检查（EUS）具备内镜和超声的双重功能，一般正常胃壁在EUS图像上呈5层结构，EUS可根据最深破坏层次判断胃癌浸润深度，同时可以通过淋巴结的形态、回声密度等判断其有无转移。我们研究显示EUS对胃癌浸润深度和淋巴结转移与否的判断准确率分别达81%和83%，对淋巴结分期的判断准确率达65%，并且其为目前唯一能比较准确鉴别粘膜、粘膜下癌的检查方法。

3.2胃镜下早期胃癌治疗标准忽略了胃癌患者可能出现浸润、转移的高危险性，而要实现胃镜下治疗早期胃癌的零复发，还需要注意原发灶癌细胞和浸润、转移癌细胞的分化程度是否相同，即浸润部的癌细胞与原发灶癌细胞分化程度同样较好者可在胃镜下摘除肿瘤，而浸润部癌细胞分化差者即使其原发灶癌细胞分化程度较好，不合适在胃镜下切除肿瘤。

3.3近年来，有更多学者认为，无淋巴结转移的早期胃癌是内镜治疗的适应症[1]，而手术高危和拒绝手术等仅为相对适应症；早期胃癌是指高分化型、IIa≤2cm范围或凹陷，IIc≤1cm范围。与外科手术相比较，内镜下粘膜切除术操作比较简单，创伤较小，患者恢复快[2]，费用较低，目前在国外开展比较普遍，主要用于早期食道癌和胃癌的治疗。常规内镜仅能粗略地判断病灶的深度，对于有无淋巴结转移及浸润到肌层无法判断。小探头超声是目前较好的术前确定癌灶浸润程度的方法

3.4可以精确地显示肿瘤浸润的深度和累及的层次，有无邻近脏器的侵犯以及周围有无肿大淋巴结。超声内镜下消化道管壁的5层结构中，第四层低回声是划分早期癌与进展期的分界线，早期癌表现为第2-3层管壁融合。增厚或变薄、缺损或模糊不清等，如果第4层有病变，则提示进展期癌，表现大面积局限性管壁增厚伴中央凹陷，且第1-3层回声消失（溃病型）或呈突于腔内的大而不规则的低回声肿块影，癌周围淋巴结转移表现为圆形、边界清楚的低回声结节。对于病变仅累及粘膜层与粘膜下层，以及局限于粘膜下层上1/3层内，可采用内镜下粘膜切除术治疗。

3.5多年的临床经验告诉我们：注射0.05‰肾上腺素生理盐水圈套切除术，不仅使病灶隆起，还可以增加切除的范围和深度，而且降低了出血和穿孔的机会。本组12例中无一例发生并发证。关于造成内镜下早期胃癌切除术后残留的主要原因，可能受3个月的影响；病灶＞2cm；切除困难部位；术者的技术熟练程度。本组去除率较高，可能与例数少及适应症的严格选择有关。

3.6胃癌根治术仍为目前早期胃癌治疗的主要手段，除胃切除外，淋巴结清扫范围等于或超过其转移范围；因大部分胃癌好发于胃窦，其次为胃体且多近于小变侧，而癌细胞侵入粘膜下层后可菁粘膜下淋巴网水平扩散，所以一般类型的早期胃癌适合行胃大部切除术，至于浅表广泛型或多灶型胃癌则宜施行全胃切除术，且必须完全切除第1.2组淋巴结。目前，随着微创外科的发展，早期胃癌局部切除术被越来越多地用于临床。研究发现胃癌在无淋巴结转移组，患者生存率与淋巴结清除范围成负相关[5]，随着影像学及内镜检查水平的提高，早期胃癌检出率的增加，其手术模式正由大到小发生变化，局部切除、腹腔镜下切除及内镜下切除因其独特的治疗价值必将广泛地应用于早期胃癌的治疗。

总之，内镜下粘膜切除术是一种安全有效的方法，严格把握适应症是提高切除率和减少复发率的关键，小探头超声对病变深度的判断以及有无淋巴结转移具有决定性意义。早期胃癌一旦确诊，手术切除率高，预后好，但因其临床症状轻，也无明显阳性体征，易被忽视，故对有上腹不适、反酸、嗳气、呕血、黑便的就诊人群，特别是既往无胃病史的，一定注意不要漏诊，对有癌前病变的患者要做到定期观察、随访。

参考文献

[1]周文琴.内镜下诊断早期胃癌506例，世界华人消化杂志，1994，7（8）：668.

[2]胡建昆，陈志新，陈佳平等.早期胃癌的诊断和外科治疗33例报告，中华普通外科杂志.

[3]杨胜利，韩彩云，邓树忠.39例早期胃癌的内镜及X线资料分析，中华消化内镜杂志，2000，17（3）：162.

[4]胡天龙.早期胃癌临床诊断与治疗进展，实用肿瘤杂志，2000，15（3）：146.

[5]HiokiK,NakaneY，yamamotoM,etal.SurgicalStrategyforearlygas-triccancer.BrJSurg.1990,77(12):1330.