入院护理评估单在使用中的问题及应对策略

入院护理评估单在使用中的问题及应对策略

梅桂英

梅桂英

（辽宁省朝阳市中心医院护理部122000）

【摘要】对我院2010年度第一季度的护理病历中入院护理评估单随机抽样297份进行调查，发现护士在入院评估完成时间、入院评估资料完整性、阳性资料准确性、评估方法、规范性和质量控制有效性等方面存在着不同程度的问题。讨论结果：通过培训护士、规范护理体检程序、加强环节质量监控和适当改进质量评价方法可以提高护理入院评估质量，促进整体护理质量的进一步提高。

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）09-0031-02

我院是一所三级甲等医院，从2009开展优质护理以来，为进一步“还护士于患者，还护士于临床”，从10月份开始简化护士文书的书写，对住院患者实行入院评估，并制定了表格式的入院护理评估单，对住院患者实行全员的入院评估，只对重症患者实行危重护理记录和对一级、二级、三级患者在发生病情变化时使用特殊药物等情况下给予护理记录的管理方式。从这种方法入手，大大节约了护士书写护理记录的时间，更加夯实了以病人为中心的护理理念。2010年4月护理部组织对第一季度的入院护理评估单随机抽取279分进行现场检查，并现场考核护士入院评估的程序和体检方法及考核护士长入院评估评估单质量控制的方法，发现护士在入院评估完成时间、护理评估单主、客观资料描述完整性和确切性等方面均存在问题。针对检查中的问答题护理部采取了一系列的措施，并取得了一定的成效，现将问题与措施归纳如下：

1.问题

1.1未按规定时间完成入院评估

护理部要求入院评估必须在患者入院后4小时内完成。然而实际工作中相当一部分科室的入院评估工作时间滞后：主要原因为责任护士分管的病人数量大于8人，轻重不一，在处置多时分管病人重时存在不能及时给予入院患者给予的评估；有时还存在在中午轮休时由其他护士接入的患者也不能及时的补写等情况。致使护士对患者进行入院评估的实际时间滞后于护理部要求的时间段，评估结果与病人入院时的实际状况存在出入。

1.2阳性资料描述欠准确

检查中发现，护士在进行入院评估时对护理评估单的个别项目理解存在分歧，如：皮肤、水肿等。尤其是患者的主观资料由于缺乏相应的量化标准和交流不充分造成的误解等原因，[1]经常会出现护士评估结果与患者感觉不符的现象。部分护士对现病史、既往史的概念不是非常清楚，对过敏史的理解仅仅局限于药物过敏，而忽略了引起患者过敏的食物；在阳性资料描述过程中未能使用医学术语，将患者的语言直接作为主诉；部分护士对一些常见疾病的症状、体征的识别和鉴别能力不全。

1.3护理体检程序不规范

现场考核中发现，体检程序、手法、体检结果判断等方面均不同程度的存在着问题。造成这种状况的原因是大多数护士缺乏护理体检培训，缺少系统体检的思路。为了与医疗体检结果相符合，无形中会产生不体检患者，而照抄医生病历的不良习惯。

1.4未完善入院评估质量控制方法

环节质量是终末质量的前提，护士长作为基层护理管理者，对各项护理质量控制指标的监控能力直接影响环节质量。调查发现，部分护士长没有掌握入院评估单的书写标准不，只是简单地按照正确和错误的数目进行质量控制，没有充分依据患者的具体情况进行针对性的检查与评价，忽略了完成每项评估护士工作量的差异性。

1.5护理评估单内容设计多处存在缺陷

既往史是指病人过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史等。而护理评估单中既往史中无、有、简单的一横格应填什么内容，缺乏一定衡量标准。填写时护理人员难以实施。这里所指的疾病是既往所患的疾病还是现在到医院来需要治疗的疾病，若是现在所患的疾病，病人刚入院可能还未确诊，又如何选择。

护士观察病人病情的情况以及根据医嘱或病人病情变化采取必要的措施，但我们在护理质量控制中发现主要评估单中的护理措施绝大部分病历都泛泛而谈，记录一些缺乏实质意义的空话。例如：给予心理①肺小细胞癌病人入院进行化疗护理措施记录：疏导、入院后健康宣传、介绍病房环境、制度、介绍科主任、护士、经管医生、责任护士，测量生命体征：身高、体重、发检查报告单、交待注意事项。②骨巨细胞瘤入院进行手术治疗护理措施记录：保证充足睡眠，增加营养。像这些不确切的护理措施，既不能反映护士根据病人入院时病情评估和入院后病情变化真实，客观应采取的护理措施，也不能体现一个医院的护理水平和护理文书的书写质量。

1.6护理评估单表格内容填写与医生入院记录不相符护理

评估单表格记录内容：病人的个人信息情况，入院时主诉、饮食、营养、食欲、睡眠、大小便、既往史、个人史等，入院时生命体征、身高、体重、意识、表情、精神状态、皮肤、黏膜、体位、活动、营养状况的一般检查及病人的一些认知能力和入院宣教方式完成情况等。但这些记录的填写内容往往与医生入院记录书写内容不相符，甚至相互矛盾。

2.对策

2.1完善科室的护士排班制度与工作流程，使责护的护理工作即使中午轮休短时间均能够很好的衔接。实行护士岗位管理，按护士层级分管病人。

2.2加强护士鉴别阳性资料的能力

调查发现，多数主、客观资料评估错误的发生是因为护士对听到、看到的现象没有能力做出正常或异常的分析和判断。临床护士理论知识和鉴别诊断水平普遍不能适应整体护理需要的现状，应在学校教育的基础上深化继续教育的内涵。各科室护士长应该组织高年资护士将本专科常见病、多发病的常见症状和体征、鉴别诊断知识编写成专科护理教案，使每位护士对入院病人常见的阳性资料和判断方法作到心中有数，准确把握患者的实际问题。在临床使用中护士往往对护理评估单上一些项目的理解产生歧义。护理部应该对护理评估单中的各项内容的含义、正常值、异常结果及其意义、相应的评估方法进行详细、系统的界定。

2.3建立护理体检程序

受传统教育体系的影响，护理评估和体检一直没有走出医疗体检的框架。整体护理工作程序的确立，表明护理学已经开始成为独立于医学的一个专业，这就要求我们在应用医疗体检手段的基础上形成适用于护理专业的体检模式。规范护理体检流程，明确护理体检的目的与意义，为护理评估的准确性和全面性奠定良好的基础。

2.4加强科室护士长环节质量监控力度

在对整体护理质量控制过程中科室护士长的常规评价是整体护理质量评价的重要环节［2］。通过对在院病历的常规检查进行环节质量控制，可以极大地缩短护理质量控制反馈时间，适时提出改进措施。调查中发现，大部分科室护士长不能很好地掌握入院评估环节质量控制方法，使入院评估质量完全依赖于护理部或病案管理人员监控，无法完全反应出病人的真实情况。科室护士长利用每日晨交接班时间，通过看(看护理评估单)、听(听责任护士汇报阳性资料）、问(询问病人或家属)、查（查病人)、改(指导修订护理评估单）的程序，检查前一日入院病人护理评估质量。在检查过程中采用焦点评估法，对阳性资料进行重点分析，检验接诊护士的评估效果。护士长查房，应按计划安排入院评估查房内容，通过病史采集、护理体检的正规操作，规范护理入院评估程序。使护士掌握问（问病史和一般资料、社会*心理状况）、查（护理体检)、分（分析所得资料的意义)、记（记录护理评估结果)、教(根据评估结果进行常规入院健康教育和个案入院教的入院程序），使入院评估程序向规范化、制度化发展。

参考文献

[1]戴勤,姚梅琪,刘丽华.主观资料护患评估的差异性研究[J].中华护理杂志,2001,36(11)：822～824.

[2]苏兰若,王爱平,谢淑娟.通过病人实际反馈实施整体护理质量评价[J].中华护理杂志，2001.36(9):693～694.