30例外伤性肝破裂合并胰腺及十二指肠损伤的治疗体会

30例外伤性肝破裂合并胰腺及十二指肠损伤的治疗体会

杨文元范康川梁旭康

杨文元范康川梁旭康（四川省雅安市第二人民医院四川雅安625000）

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）28-0159-02

【摘要】目的通过对肝破裂合并胰腺及十二指肠损伤的临床观察，探讨肝破裂合并胰腺及十二指肠损伤更好的治疗方法。方对自2002年5月至2007年8月我院收治的30例外伤性肝破裂合并胰腺及十二指肠损伤患者的诊断、治疗方法及预后进行回性分析。结果25例治愈，3例出现并发症，2例死亡。结论根据患者的具体情况，采取不同的处理方法，可取得满意效果。

【关键词】破裂肝损伤胰腺十二指肠

【Abstract】ObjectiveThroughmergerofthepancreasandduodenalruptureliverdamage,exploreclinicalobservationofthepancreasandduodenalrupturecombinedliverdamagebettertreatments.MethodsOf2002toAugust2007,30casesoftraumaticourpancreasandduodenalrupturecombinedliverinjurypatientsdiagnosis,treatmentandprognosiswereretrospectivelyanalyzed.ResultsOf25caseswerecured,3casescomplications,2casesdied.ConclusionAccordingtothespecificcircumstancesofpatientsofdifferentprocessingmethods,andcanobtainsatisfactoryresults.

【Keywords】RuptureLiverDamagePancreasDuodenum

肝脏是人体最大的实质性脏器，且血运丰富，结构和功能复杂，胰腺位于腹膜后，十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的部位多在此处。肝脏合并胰腺及十二指肠损伤加重了临床诊治的难度。我院自2002年5月至2007年8月收治的30例外伤性肝破裂合并胰腺及十二指肠损伤的患者，积累了一些经验和方法，报告如下。

临床资料

1.1一般资料

本组男25例，女5例；年龄4~70岁，平均年龄38岁。受伤原因：煤矿事故10例，交通伤8例，坠落伤5例，撞击伤4例，锐器伤3例，肝损伤位于右叶16例，左叶9例，左右叶同时受损5例，其中伴肝血管破裂持续活动性出血2例，肝破裂和胰腺及十二指肠损伤均参照美国创伤协会（AAST）分级标准。其中肝破裂I级伤4例，II级伤12例，III级伤9例，IV级伤2例，V级伤3例，合并胰腺及十二指肠I级损伤10例，II级伤8例，III级伤8例，IV级伤3例，V级伤1例。其中受伤后至医院20min～22h。

1.2诊断外伤性肝破裂如为开放性伤，根据伤口的部位、伤道走向及伤口大小、深度较易作出判断，闭合性损伤往往临床症状及体征轻重不一，但根据受伤部位、受伤方式及腹腔出血等综合分析也多可及时作出诊断。关键在于要考虑到肝脏损伤的可能性，及早做出相应的检查。胰腺及十二指肠损伤确定较困难，主要考虑以下几点：①应仔细询问损伤原因，外力作用的方向和部位，综合分析不同的临床表现及病情变化。②积极确定血尿淀粉酶意义不大，要反复测定、观察，腹穿液淀粉酶升高是胰腺损伤早期诊断的依据。③必要的影像学检查。胰腺的现代影像学检查，采用非创伤性根据外伤性肝破裂的具体情况来选择不同的处理方法，CT和B超、X片，其中CT的准确率最高。④剖腹探查。对上腹部有强力挤压伤者，术中发现胰腺邻近脏器损伤，腹膜后以及胰腺血肿，或腹膜、脏器浆膜面上有灰白质硬的皂化斑时，应想到有胰腺及十二指肠损伤，需切开胃结肠和十二指肠侧腹膜，进一步探查胰头及胰尾背侧和十二指肠，仔细检查腹膜后血肿来源和部位，可以提高胰腺及十二指肠损伤的诊断。

1.3治疗

1.3.1肝破裂的治疗①保守治疗指征为：a.伤者一般情况良好，学流动力学稳定。b.经B超或CT检查证实为II级以下的肝裂伤、肝内血肿、包膜下血肿，以CT检查提供的资料较为可靠。c.腹腔游离积血不超过500ml。保守治疗的措施包括：a.禁食、静脉营养支持、绝对卧床2周。b.保持血流动力学的稳定，监测生命体征及血红蛋白和红细胞比容。c.床旁B超或CT的定期复查。d.生长抑素、抗生素、止血药及护肝药的使用。②需采取手术治疗的是III级以上的严重肝损伤。伤者早期即表现为血流动力学的持续不稳定和休克状态，后期可有感染和胆漏的形成，均可危及生命而需要手术治疗。手术治疗的目的除止血外，还应清除坏死组织、结扎损伤胆管、修复破损肝叶，安置引流等。常用的术式有单纯缝合、清创性肝切除、填塞加缝合、肝动脉结扎及腹腔镜血肿清除修补等。a.对于1-2级肝破裂或破裂口深度小于3cm，给予单纯修补，但必须直视下结扎活动性出血及小血管，再将两创缘间断缝合，消灭死腔。b.对于较大的撕裂口创面和其伤口基地可见肝动脉、门静脉、肝静脉分支血管和肝内胆管断面，但无大量失活组织的损伤，行清创止血加大网膜或明胶海绵填塞缝合。肝损伤处和肝下置管持续引流。c.对肝实质有大而深的撕裂，或呈星芒状，宜采用清创性切除，必要时行肝周填塞或肝动脉结扎，术后充分引流。d.纱布填塞法，紧急情况下作为一种过渡性措施，肝后填塞法的使用被肯定。对于严重肝损伤大出血，对于肝静脉和肝后下腔静脉损伤者，抢救性剖腹后无法止血或伤情不允许复杂操作者，广泛肝双叶切除后继续出血不止者，创伤后并发低温、酸中毒、大量输血至凝血功能障碍者，在缺乏处理复杂肝损伤所需设备，血液供应和经验等时，均可采用纱布填塞法进行救治。

1.3.2胰腺损伤的处理Jurkovich在1990年提出了胰腺损伤的治疗原则：①控制出血和细菌污染。②清除失去生机的胰腺组织。③尽可能保留20%-50%的正常组织。④充分的内或外引流损伤的胰腺组织，或将其切除。在确定了胰腺损伤的严重程度，进行Moore分级后，根据患者耐受情况进行处理：1、2级损伤治疗仅需止血和单纯引流，引流管放置时间根据引流物情况而定，一般7-10天，对于深度裂伤一般无需缝合。近年来，由于对脾脏功能的重视，保留脾脏的远端胰腺切除越来越多的被应用。但保脾手术会延长手术时间，而且对于胰尾部损伤不能对坏死组织进行彻底清除，所以要视具体情况而定，不要为保脾而影响救治效果。

1.3.3十二指肠损伤的处理十二指肠损伤少见。手术方法很多，治疗原则是无论施行何种手术，充分的腹膜外引流、维持水、电解质和酸碱平衡以及营养支持是保证顺利康复的必不可少的条件。本组3例十二指肠裂口不大，边缘整齐，血运良好，无张力，行单纯修补术。本组4例十二指肠裂口较大，不能直接缝合，行带蒂肠片修补术，术中游离一小段带蒂肠管，将其破开修剪后镶嵌缝合于缺损处。本组2例十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补，行损伤肠段切除、吻合术。本组5例十二指肠第一、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤，行十二指肠憩室化，手术包括胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十二指肠残端和胆总管造瘘。本组1例十二指肠第二段严重破裂殃及胰头，无法修补，行胰头十二指肠切除术。本组3例十二指肠壁间血肿时黏膜完整，行浆膜切开血肿清除术，但仍应建立有效的肠腔减压。

1.3.4并发症的防治严重肝破裂合并胰腺及十二指肠损伤，手术创伤及并发症的出现已引起多器官功能衰竭（MFO），故术后应加强监护，严密观察心、肺、肾、脑、胃肠及肝功能等变化；注意改善出血倾向，纠正水电解质及酸碱失衡，加强营养支持，特别应补充大量的氨基酸。对术后短期出现的血清转氨酶核黄疸指数升高，使用血清清蛋白。维生素C及能量合剂，禁用对肝有损害的药物。胰腺损伤常有胰管的损伤，导致胰液外渗，胰瘘及十二指肠瘘是胰腺及十二指肠手术后常见并发症，一般在6-8周可以自行愈合。如合并有十二指肠损伤，则胰液、十二指肠液等消化液的强烈刺激可致腹膜腔感染和胰瘘的发生，并可形成胰腺假性囊肿。充分有效的腹膜腔及胰腺周围间隙的引流是保障胰腺损伤和部位良好愈合及防治并发症的重要措施。

2讨论

肝破裂合并胰腺及十二指肠损伤在肝破裂患者中占有一定比例，而且使肝破裂患者的病情更加复杂和严重，处理上也更困难。因此早期确诊和正确及时有效的综合治疗应引起外科同行足够的重视。有效地抗休克治疗是创造手术机会、提高手术成功率的关键。严重的肝破裂伤可采用膈包裹与肝脏贯穿缝合，肝动脉结扎术适用于严重肝损伤行其他术式处理仍不能止血，阻断第一肝门后出血减少的病例。术式的选择根据患者的全身情况、有无合并伤、医院条件等全方面考虑外，更需根据肝脏损伤的部位、程度、范围、致伤原因等情况决定。有时，几种术式需要灵活采用。

胰腺及十二指肠大部分位于腹膜后，解剖位置深较固定，损伤常系直接暴力使上腹部受强力挤压所致，多伴合并伤，虽然术前测血、尿及腹腔穿刺抽得液体的淀粉酶升高，但不是胰腺及十二指肠损伤所特有，早期B超和X线多无较大帮助。所以术中认真探查是确诊关键。探查时注意有无胰酶腐蚀脂肪所致白色皂化斑或十二指肠腹膜后血肿，其中胆汁黄染及横结肠系膜根部的捻发音，游离结肠肝区，打开胃结肠韧带，充分显露胰腺前面，对胰头的血肿，作Kocher切口探查胰头及十二指肠降部、横部。当确定有胰腺及十二指肠损伤后，进一步明确有无胰管损伤是关键，这也是决定手术方式的依据。肝破裂合并胰腺及十二指肠损伤多以裂伤为主，大部分病例可以行缝合修补，对严重的胰头及十二指肠损伤应行十二指肠憩室化。同时要加强术后处理，保证腹腔引流通畅，避免污染，应用抗生素以防继发性出血、胆漏、腹腔感染和脓肿形成。

参考文献

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