神经外科手术麻醉

神经外科手术麻醉

宫兵

宫兵（黑龙江省医院15000）

【关键词】神经外科手术麻醉

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）52-0139-01

1术前评估

1.1常规术前评估

术前随访患者，了解全身主要脏器功能，作出ASA评分，对ASA评分为Ⅲ、Ⅳ级的患者，要掌握好手术时机和麻醉适应证。

1.2专科手术前评估

1.2.1从术者处了解手术方式、体位、术中可能会出现哪些特殊情况。如：手术体位为坐位，术中可能发生空气栓塞；手术操作涉及丘脑下部、脑干、四脑室底部或迷走神经而出现呼吸、循环改变；巨大脑膜瘤和颅内血管疾病术中会大量出血需采用综合措施减少术中出血，如控制性降压和血液稀释；大血管、静脉窦损伤出血。

1.2.2重症病例术前必须采取适当处理和治疗，改善病情，以提高麻醉和手术安全性。

(1)有颅内压增高和脑疝危象，需紧急脱水治疗，应用20%甘露醇1g/kg快速静滴，速尿20～40mg静注，对缓解颅内高压、脑水肿疗效明显。有梗阻性脑积水，应立即行侧脑室引流术。

(2)有呼吸困难、通气不足所致低血氧症，需尽快建立有效通气，确保气道畅通，评估术后难以在短期内清醒者，应行气管切开。颅脑外伤已有大量误吸的患者，首要任务是行气管插管清理呼吸道，并用生理盐水稀释冲洗呼吸道，及时使用有效抗生素和肾上腺皮质激素防治呼吸道感染，充分吸氧后行手术。

(3)低血压、快心律，往往是颅脑外伤合并其他脏器损伤(肝、脾破裂，肾、胸、腹、骨盆损伤等所致大出血)，应及时补液，补充血容量后再行手术或同时进行颅脑手术和其他手术。注意纠正休克，及时挽救患者生命。

(4)由于长期颅内压增高而导致频繁呕吐，致脱水和电解质紊乱患者，应在术前尽快纠正。降颅压时应注意出入量平衡，应入量大于出量，并从静脉补充营养，待病情稳定后行手术。

(5)由垂体和颅咽管瘤合并血糖升高和尿崩症等内分泌紊乱，术前也应及时给予处理。

(6)癫痫发作者术前应用抗癫痫药和镇静药制止癫痫发作，安定10～30mg静滴，必要时给予冬眠合剂。如癫痫系持续发作，应用1.25%～2.5%硫贲妥钠静注缓解发作，同时注意呼吸支持和氧供。

2手术前准备

2.1术前用药

对没有明显颅脑高压、呼吸抑制患者术前可常规用药，用量可据病情酌情减量；对于重症患者，有明显颅高压和呼吸抑制者，镇痛和镇静药原则上应慎用，否则会导致高CO2血症和CBF、ICP增加。

2.2监测

除常规监测血压、心电图、心率、动脉血氧饱和度，还应监测有创动脉压、血气分析、呼气末CO2、CVP、尿量等。

3麻醉

简单手术如钻孔引流、神经介入治疗、立体定向、功能神经外科等，可在不行气管插管的静脉全麻下行手术，如应用小剂量神经安定镇痛药或小剂量异丙酚或硫贲妥钠、安定、γ-OH等，一般可完成手术。

3.1麻醉方法

气管插管全身麻醉是现代常用麻醉方法，为了达到良好全身麻醉，即诱导快速、平稳，插管时心血管反应小，麻醉维持平稳对各项生命体征影响较小，目前临床上较多使用静吸复合麻醉。

3.2麻醉诱导

3.2.1硫贲妥钠(4～8mg/kg)；安定(10～20mg)+硫贲妥钠(5mg/kg)静注，芬太尼(4～8μg/kg)或舒芬太尼(0.5～1.0μg/kg)静注+维库溴铵(0.1mg/kg)静注。

3.2.2异丙酚(1.5～2mg/kg)；咪唑安定(0.1～0.3mg/kg)+维库溴铵(0.1mg/kg)+芬太尼(5μg/kg)静注。

3.2.3对冠心病或心血管功能较差的患者，依托咪酯(0.3～0.4mg/kg)+芬太尼(5μg/kg)+维库溴铵(0.1mg/kg)，在充分吸氧去氮过度通气情况下行气管插管[1]。为了克服气管插管所致呛咳引起颅压升高，可采用如下方法：在插管前行声门口和气管内喷入4%利多卡因1～2mL；应用β受体阻滞剂艾司洛尔200～500μg/(kg?min)静滴，或微量泵静脉输注，据血压和心率调整用量。

3.3麻醉维持

可应用吸入全身麻醉剂(如异氟醚、七氟醚)加非去极化肌肉松弛剂及麻醉性镇痛药(芬太尼)；也可应用异丙酚[4～8mg/(kg?h)]或咪唑安定[0.1mg/(kg?h)]静脉持续泵注，配合吸入异氟醚的静吸复合麻醉；也可选用全凭静脉麻醉[2]。

3.4麻醉管理

1.开颅前须使用较大剂量麻醉镇痛药如芬太尼，手术结束前1～2h禁止使用长效镇痛剂如哌替啶、吗啡等，有利于术毕患者及时苏醒和良好通气。

2.术中间断给肌松剂，应及时追加用量，防止患者躁动。对上神经元损伤患者和软瘫患者，应用肌松剂宜小剂量，应用苯妥英钠对非去极化肌松剂有拮抗作用，应加大肌松剂使用剂量。

3.该类患者手术期间宜机械通气，并间断行过度通气，保持PetCO2在4.0kPa左右。

4.术毕患者应迅速苏醒，但又不能有屏气或呛咳现象以免使颅内压升高、脑出血等，可应用拉贝洛尔、艾司洛尔、尼莫地平控制血压升高，也可应用芬太尼0.05mg静注，或2%利多卡因2mL行气管内注入防止呛咳反射所致颅内压升高、脑出血等。

5.液体管理：术前禁食、禁水丢失量按8～10mL/kg静滴，手术中液体维持按4～6mL/kg补给，患者术前应用脱水剂，已有明显高张状态，补充液应是生理盐水或等张胶体液。多数学者认为神经外科患者应维持血浆渗透压浓度达到305～320mmol/L较为理想，达不到时应使用脱水利尿剂。

6.使用大剂量脱水利尿剂患者，可产生大量利尿作用，术中应加强对钾、钠、血糖和血浆渗透浓度测定，以利及时发现和纠正。

7.正确估计术中出血量，并在CVP和血压监测指导下及时补足出血量。

8.手术中引起高血压，或出血较多手术病例，可采用控制性降压技术，以减少术中出血。

参考文献

[1]唐怡菲.异丙酚全麻诱导气管插管时心血管反应观察[J].蚌埠医学院学报,2002年05期

[2]毛卫克,王明玲,曾邦雄,吕阳,王玉英.芬太尼对七氟醚麻醉诱导的影响[J].临床麻醉学杂志,1998年05期