胆道术后结石残留病例分析

胆道术后结石残留病例分析

刘云成1刘莹2

1牡丹江市第二人民医院普外一科；2牡丹江市红旗医院第一门诊眼功能科

摘要：目的：对胆道术后残留结石进行分析。方法：从我院资料库中抽取18例胆道术后结石残留的患者，对其胆道结石残留的原因、治疗以及预防进行分析。结果：18例患者中，8例经二次手术取石，胆道镜取石6例患者均能治愈，肝内胆管结石未发现症状无特殊处理的患者为4例。结论：术前做好必要的相关检查，术中做好胆道造影及B超检查，可以有效降低结石残余的发生率。

关键词：胆道结石；胆道系统；手术；分析

1、临床资料和方法

1.1基本资料

从我院资料库中抽取18例胆道术后结石残留的患者，经过资料分析，其中男性患者14例，女性患者4例，年龄最大的患者为70岁，年龄最小的患者为35岁；经B超检查得知，胆囊结石的患者为6例，胆囊结石合并有胆管结石的患者为10例，胆管结石的患者为2例。

1.2方法

全部患者中，行胆囊切除术的患者为4例，行胆囊切除及胆总管探查的患者为14例，这14例患者中有10例行术中胆道造影，术后发现胆石残留的时间分别为两周、一个月、半年、一年，其中术后两周6例，一个月2例，半年4例，一年6例；残石的数量分别为一枚14例，泥沙样结石2例，两枚2例；残留部位分别为胆总管结石和肝内胆管结石，例数分别为14例和4例；结石大小为0.7cm左右的4例，0.4cm左右的12例，泥沙样结石2例。

2、结果

18例患者中，8例经二次手术取石，6例均治愈，2例由于合并症状未能治愈，因此死亡，胆道镜取石6例患者均能治愈，肝内胆管结石未发现症状无特殊处理的患者为4例。

3、讨论

胆道结石是胆道系统中最常见的疾病，其中有胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石，一般与胆道感染密切相关，胆汁的淤积及胆固醇代谢失调为结石的主要原因，且往往是多种原因综合形成结石；胆道结石残留的原因有多种[1]，首先，术前结石的部位及数量诊断不准确是其中之一，本组18例患者中，B超未探及有胆管结石的患者为4例，未明确胆管结石数量的患者为14例；其次，术中胆管探查取石不彻底也是其原因之一，本组患者中8例患者的胆道结石残留与此有关，究其原因主要是手术医师思维定势，由于太过依赖与术前B超的检查，而未进一步探查胆总管，胆管过粗或结石太小不易被钳夹取尽，左右肝内胆管结石再次入胆总管，术中胆道出血影响进一步探查等等多种原因。本组患者中，4例未行术中胆道造影；再者，虽行胆道造影但未发现有结石，可能与造影剂浓度过高或X线条件不当影像欠清晰有关，除此之外，手术医师的技术也尤为重要，也有部分胆道结石残留的原因是手术医师的技术不够熟练，因而导致未能将结石完全取尽造成的。

胆道残石的治疗方法应根据残石的大小，部位，有无T管，治疗条件，有无其它合并症进行选择，首先，再次手术治疗，在基层医院如果患者T管已拔除，再以手术方式是经常采用的方法，如合并有急性梗阻性化脓性胆管炎，胆道狭窄应首选手术治疗，以便同时处理合并症上；其次，十二指肠镜取石，有关学者曾指出，十二指肠镜取石成功率达88%左右，适用于没有T管，结石较小，数目较少的肝外胆管结石，对胆管下段狭窄者先经内镜放置塑料胆道内置管引流管支撑狭窄段，松驰扩约肌，三个月后再次取石，大多数能成功；第三，胆道镜取石，胆道镜经T管窦道进行操作，路经较短[2]，并可进行胆道内观察，配合碎石网篮和气囊导管可取出视野范围内的大部分结石。但T管放置不合理，窦道狭窄弯曲，则胆道镜无法进入胆总管，所以术中要放置粗短直合理的T管以便术后必要时的胆道镜的检查治疗；第四，经皮经肝胆管镜，这时建立在经皮肝穿刺胆管造影，经皮肝穿刺胆道引流基础上的近年逐渐发展起来的新方法，通过穿刺，扩张，建立肝内胆管处外界相通的通道，在胆道镜下配合网篮，液电碎石进行取石，对肝内胆管结石的治疗有其它方法不可比拟的优越性.但左右肝管狭窄或三级肝胆管使用胆道镜不能顺利到达是经皮经肝胆管镜失败的原因。

在分析了胆道结石残留的原因及治疗方法之后，合理有效的预防也是极为关键的，预防残石的发生目前已日趋规范化，因此主要从三方面入手，第一，术前诊断力求准确，不能仅仅简单胆管有无结石，应该综合应用B超CT，核磁共振，经内镜逆行性胰胆管造影术，以及胆道造影等影学检查，明确结石的大小，数目和分布情况，为手术提供更为准确的资料；第二，术中探查疾病系统，切开胆管前先用手触摸，使用各种型号的取石钳系统取石，以便能取得不同部位，大小，形状的结石，尽量不要将结石夹碎以防结石残留，胆管过粗时可用手小指进到触摸，在胆管内探及不易被钳夹的结石，生理盐水反复冲洗胆道，并给予合适的压力将小的结石及碎小的结石冲出，细尿管及胆道探子通过十二指肠乳头是进入十二指肠是胆道通畅的标志；第三，术中胆道造影必不可少，不能认为“有把握”而忽视胆道造影。造影剂浓度不宜过高，否则易掩盖小结石，有条件者术中应综合应用胆道镜和术中B超检查。秦放明等认为应将术中胆道造影，胆道镜及B超检查列为常规。

参考文献：

[1]刘红宇，李玲，内镜治疗胆管结石残余的注意事项，健康之路，2014（6）

[2]马文昌，胆道镜下液电碎石治疗胆道术后残余结石的治疗与护理，医学信息，2014（11）