胸腔镜下心脏手术512例临床分析

胸腔镜下心脏手术512例临床分析

倪良春1郑凯1乔衍礼2?王为新2?郑善光2

倪良春1郑凯1乔衍礼2?王为新2?郑善光2?陈国庆2?安国营2

(1天津医科大学研究生院300070;2济宁医学院附属医院心脏外科山东济宁272129)

【摘要】目的总结胸腔镜下心脏手术体会，分析手术要点，探讨手术方法及临床疗效。方法于2010年1月至2013年05月，开展胸腔镜下心脏手术512例，其中完全胸腔镜心脏手术224例，包括房间隔缺损修补手术137例，室间隔缺损修补手术34例，二尖瓣置换手术41例，二尖瓣成形手术9例，部分性心内膜垫缺损矫治手术3例。胸腔镜辅助下心脏手术288例，包括房间隔缺损修补+三尖瓣成形手术54例，室间隔缺损修补手术91例，室间隔缺损+右室流出道疏通术6例，二尖瓣置换+三尖瓣成形手术91例，二尖瓣成形手术42例，主动脉右冠窦瘤破裂4例。两组均采用右股动脉插供血管，右股静脉和(或)上腔静脉插引血管建立体外循环。顺行灌注保护心肌，胸壁打3孔或经右侧胸壁小切口（4-5cm）+两孔法在胸腔镜下完成心脏手术。结果全组无死亡病例，完全胸腔镜组体外循环时间、升主动脉阻断时间略长于传统开胸手术，但胸腔镜辅助组和传统开胸组无差别，且两组患者与传统开胸组相比较，术后呼吸机辅助时间短，术后胸腔引流量少，术后住院时间短，输血少。结论胸腔镜下行心脏手术创伤小，美容效果好，是可行的，安全的。

【关键词】胸腔镜微创心脏手术周围体外循环

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）06-0149-02

近年来，在国外，电视胸腔镜心脏外科应用越来越广泛，目前已能进行心外科领域里的大部分手术。与传统心脏手术相比，胸腔镜心脏手术具有创伤小、疼痛轻、费用低、术后恢复快等优点。自2010年6月至2013年5月，我院共完成胸腔镜下心脏手术512例，取得满意效果，现报告如下。

资料与方法

一般资料:

完全胸腔镜组224例，男106例，女118例;年龄10-51岁，平均34±21岁。平均体重49.5±17.5kg。本组病例根据临床表现、心电图、X线心脏平片、心脏彩超等明确诊断。房间隔缺损137例，伴轻度肺动脉高压84例，合并三尖瓣轻度关闭不全66例；室间隔缺损34例，膜周部室间隔缺损27例，嵴内型5例，干下型2例；二尖瓣重度关闭不全9例，其中二尖瓣后叶脱垂6例，前叶脱垂1例；风湿性二尖瓣重度狭窄41例，其中合并三尖瓣中度关闭不全16例,合并三尖瓣轻度关闭不全31例；部分型心内膜垫缺损3例。

胸腔镜辅助组288例，男151例，女137例;年龄16-67岁，平均42±25岁。平均体重57.5±14.5kg。本组病例根据临床表现、心电图、X线心脏平片、心脏彩超等明确诊断。房间隔缺损54例，均合并肺动脉高压，合并三尖瓣轻度关闭不全47例，其中合并三尖瓣重度关闭不全16例；室间隔缺损89例，膜周部室间隔缺损75例，嵴内型6例，干下型11例；二尖瓣重度关闭不全42例，其中二尖瓣后叶脱垂36例，前叶脱垂6例；风湿性二尖瓣重度狭窄93例，其中合并三尖瓣重度关闭不全23例,合并三尖瓣中度关闭不全51例；主动脉右冠窦瘤破裂4例。

方法：

两组病例均采用单腔气管内插管，静吸复合麻醉，建立周围体外循环:股动脉插供血管，股静脉和（或）上腔静脉插引流管（我们一般将左心引流作为上腔引流管）。在全胸腔镜组，患者取仰卧位，右侧垫高15-30°，胸壁打孔，于右腋中线第6肋间作第1孔，入电视胸腔镜导鞘、胸腔镜、下腔阻断带及左心引流管，于右胸骨旁第四肋间作第2孔，为主操作孔，入右手操作器械及人工瓣膜；于右腋中线第4肋间作第3孔，为辅助操作孔，入上腔静脉阻断带、冷灌针、升主动脉阻断钳。在胸腔镜辅助组，一般在完全胸腔镜组第2孔的位置将其切口延长，改为小切口，并应用特制牵开器，其他均与全胸腔镜组相同。

两组病例均在胸腔镜下于隔神经上方自下腔静脉根部至升主动脉切开心包，开始体外循环；于升主动脉根部缝一小荷包，插冷灌针，套带法阻闭上下腔静脉；用长阻断钳经第3孔阻闭升主动脉，冷晶体或冷血心脏停搏液顺行灌注保护心肌。房间隔缺损患者，行右心房切口显露房间隔；然后直接缝合或补片，有些患者需同时行三尖瓣成形术;室间隔缺损患者，于卵圆窝切开，通过第一孔放置左心引流，悬吊牵引显露室间隔缺损；直接缝合或进行补片修补。二尖瓣关闭不全患者，经右房或房间沟入路行二尖瓣成形，术中应用食道超声明确瓣膜成形情况。行二尖瓣瓣膜置换患者，经房间隔或房间沟入路，缝两针牵引线，牵拉显露二尖瓣，切除二尖瓣叶，行二尖瓣瓣膜置换术。部分性心内膜垫缺损患者，修补二尖瓣大瓣裂，环缩内外侧交界，自体心包片修补原发孔房缺，冠状静脉窦隔入左房。手术完成后，在缝闭房间隔前，膨肺使左心房充满血液，打开左心引流，摇动手术床使患者头低位，压迫心脏及升主动脉根部排气，缝合右心房切口，开放上下腔静脉，复温后，食道超声监测心内排气完全彻底，心内畸形矫治满意，停体外循环，拔出各插管，打结器结扎冷灌针荷包。为防止出血及打结过程中缝线断裂，我们在缝合主动脉根部荷包时一般选择换瓣线，如有出血，再行缝合止血，电凝心包切缘止血，间断缝合心包切口。于第1切口置胸腔闭式引流管。

结果

全组无死亡病例，术后呼吸机辅助时间（6.2±1.1），术后胸腔引流量（106±28），术后住院时间（7.5±1.2）。因患者肥胖，术野显露差，完全胸腔镜组术中改为胸腔镜组10例，术后二次止血1例，房间隔缺损残余分流6例，室缺2mm残余漏8例。股动脉断裂1例，紧急行股动脉吻合修补，随访3月，无下肢并发症发生，二尖瓣成形术后出院1月后，复查心脏超声二尖瓣大量返流1例，行胸腔镜辅助下二尖瓣机械瓣膜置换术1例，临床治愈出院，右腋下切口液化18例。

讨论

微创心脏外科（MICS）是心脏外科领域发展的一项很有前景及市场的新兴技术。MICS的内涵较丰富，但在很大程度上减少切口创伤、无需横断胸骨、使切口更隐蔽是其追求的重要目标，为此，心脏外科医师也付出很大的努力。目前，我国一些医院开展了小切口手术，取得了一定的成绩。虽然小切口各不相同，有胸骨旁小切口、部分胸骨劈开切口等，但有其共同特点：体外循环采用中心体外循环技术，即于升主动脉插供血管，于上、下腔静脉插引血管，手术在直视下经一个切口完成。因此切口减少的程度受到一定的限制，且视野深，要看清术野较为困难，对手术操作技术的要求也较高。对此，我们采用胸腔镜技术和体外循环技术相结合，从而清晰地暴露手术视野，避免切口进一步扩大，更好的诠释心脏外科微创理念，符合现代健康发展方向。

胸腔镜在心脏外科领域中的应用有两种形式：全胸腔镜下心脏外科手术和胸腔镜辅助下心脏外科手术。胸壁三孔全胸腔镜手术为孔洞式手术，与传统开胸相比，具有明显优势，皮肤切口小，进胸时不切断肌肉，避免开胸器对骨骼的损伤。术毕不用钢丝固定骨骼，术后疼痛轻，出血少，恢复快，手术切口及创伤减至最小，为心脏外科微创领域最高境界。但由于胸腔镜下的视野为二维图像，镜下缝合难度大，需要较长的台下训练时间，因此学习曲线较长，技术较难掌握，且应用病种受到限制，从而束缚该技术的发展，考虑到手术的效果及安全性，我们一般应用该项技术开展房间隔缺损修补及单纯二尖瓣瓣膜置换手术，其原因在于这两类病种手术模式固定，术中变数较少。同时，我们应看到，电视二维图像在使术野显露清晰的同时，也存在一定的弊端，由于镜下深度感欠佳，以至较精细操作，如室间隔修补技术、二尖瓣成形技术，较难操作，这需要与直视技术相结合。而胸腔镜辅助下心脏手术，正是应用胸腔镜技术、周围体外循环技术和心脏直视技术的完美结合，仅仅需要将操作孔延长4-5cm，即能将术者的视野得到进一步的延伸，使术野显露清晰，又能消除深度感欠佳弊端，结合直视和镜下操作，使手术变的简单易行，相对于全胸腔镜下心脏手术而言，在具备其相同优势的同时，缩短了体外循环时间，减轻患者热灌注损伤，并且扩大病种手术范畴，更大程度上发挥了胸腔镜的优势。

周围体外循环的建立是胸腔镜下心脏手术完成的前提，完全胸腔镜心脏手术和胸腔镜辅助下心脏手术都需周围体外循环的建立。其优势在于管道不占据有限的手术野，不影响胸腔镜在显露手术野方面发挥作用。但由于股静脉插管需插入上下腔静脉，因此，会有一部分管道暴露于右房，从而占据右房空间，缩小手术视野，影响手术操作，在某些病例当中，为避免这种情况，更清晰地显露手术视野，我们会选择以左心引流作为上腔静脉引管，股静脉作为下腔静脉引管，这样能更方便于我们的操作。同时，在选择股动、静脉插管时，我们需要谨慎，不要盲目追求流量而选择太粗的股动、静脉脉插管，以导致不必要并发症。在选择病例方面，我们所选患者体重一般在30kg以上，主要考虑体重小于30kg以下患者，股动脉较细，股动脉插管不能保证足够流量，且担心将来可能出现股动脉狭窄。且由于对于体重小于30kg的先天性心脏病的矫治，我们能熟练选择右侧开胸腋下小切口行心内畸形矫治。当然，如果存在右侧胸腔粘连及胸廓畸形情况，即使心内畸形符合完全胸腔镜手术应用指征，我们仍不建议行完全胸腔镜下心脏手术，但并不影响应用胸腔镜辅助技术开展该类手术。

对于胸腔镜下心脏手术操作，我们认为注意以下几点很重要：（1）主动脉根部冷灌针荷包的缝合非常重要，缝合不确切会导致主动脉根部大出血，且镜下操作易损伤滑线，导致断裂，对病人生命威胁很大，一般选择换瓣线缝合主动脉根部荷包（2）保证胸腔镜监视器图像显示使心脏处于正位位置，镜下操作轻柔。避免暴力撕裂，缝合尽量用正针，对于完全胸腔镜下瓣膜置换手术，其二尖瓣瓣环6点位置无法应用正针，操作较困难，而对于胸腔镜辅助心脏手术，其二尖瓣瓣环9点至3点位置操作困难，必须依靠胸腔镜提供视野进行缝合。（3）由于视野深，心内操作无法应用拉钩，牵引线悬吊尤其重要，术中需根据不同病种进行调整。（4）胸腔镜辅助选择小切口位置要合适，一般选择右侧第4肋间与右腋前线交叉点作为中点上下延伸切口。

胸腔镜心脏外科的最大优点在于在保证手术效果的前提下，尽最大可能减少手术创伤，不劈胸骨，术后疼痛轻，恢复快，远期效果满意。尽管完全胸腔镜心脏手术将创伤减少至最低，但是也给术者的手术操作水平和手术技巧提出了更高的要求。手术者要熟练掌握胸腔镜下手术器械操作技巧。同时完全胸腔镜心脏手术也有不足之处:学习曲线长，在选择病例及病种方面有一定的限制性，手术时间、体外循环时间还长于胸腔镜辅助组和传统开胸手术，操作难度亦较大，需要学习内镜外科知识和大量的内镜下的操作训练。而胸腔镜辅助心脏手术，不但将术野得到最大延伸，而且使操作简单可行，既可以减少常规传统手术的创伤，又没有过度延长体外循环时间造成进一步全身器官损害，有利于患者的早日康复。因此，对于探索胸腔镜技术在心脏外科的应用是一个很好的切入点。将患者的生命安全作为基本准则，严格筛选患者和把握手术适应症，熟练掌握胸腔镜及心内直视操作技能是手术成功的保证。

参考文献

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