输尿管结石治疗进展与现状

输尿管结石治疗进展与现状

万洪宇

输尿管结石治疗进展与现状

万洪宇（黑龙江省伊春林业中心医院泌外科黑龙江伊春153000）

【中图分类号】R693+4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)05-0090-02

1非手术治疗

1.1医(药)治疗中医认为尿路结石的病机是肾亏湿热下注。肾亏是本,湿热下注是标。治疗当“急则治其标”的原则,以清热利湿,行气活血,通淋排石为宜。可采用“排”(排石)、“溶”(化石)、“导”(下石)三法齐头并进,效果显著。据报道,总有效率在80%以上,且副作用少。一般用药:金钱草、胡桃肉、川牛膝、王不留行等等。

1.2中西医结合治疗适用于横径0.6cm以下无较重积水的病人。当前多采用“总攻疗法”。2～3次/d,1个疗程/2周,直到结石排出。

2冲击波碎石

1980年Chaussy首先采用ESWL治疗泌尿系结石,这是一个突破性进展,很快得到了国际公认和推广应用及深入研究。20年过去了,这一技术更加完善,已成为泌尿系结石治疗的首选方法。冲击波能源常用的有液电式、压电式和电磁式。液电式是使用最早和最广的能源,优点是脉冲功率高,碎石效果好;缺点是焦点面积大,结石周围组织损伤大,电极易损耗,需更换。最新应用于临床的电磁复式脉冲碎石机,可以减少或至少不增加碎石时的组织损伤,而且可以明显提高碎石效率40%以上。压电式冲击波的特点是焦点紧凑、精密,几乎不引起疼痛不适,周围组织损伤小;缺点是功率低,冲击次数及重复率相应增加。电磁式冲击波的功率介于液电与压电式之间,无需更换电极,比较合乎临床要求,现在已发展到一台碎石机装备两种能源(液电和电磁)。目前碎石机的定位系统已有较大改进,多数已设X线与B超双定位。X线能穿透骶骨和髂骨,清晰发现输尿管中段结石,应用C臂X线可使各部位结石的定位更加容易,且可跟踪目标;B超则使阴性结石的定位简化,通过处理器上的B超接口实现荧光图像与超声图像的电脑综合处理,能对碎石过程进行实时观察,使治疗更加简便、有效。X线、B超、治疗台和冲击波发生器既可使用控制板操作,又可用手持红外线装置遥控,操作灵活方便。

输尿管结石定位和粉碎都比肾结石困难,但随着经验积累和方法改进,ESWL由于损伤小、简便、安全,已被公认为治疗输尿管结石优先选用的方法,其费用也会降低,各段结石均可行ESWL。至于ES2WL时是否插输尿管导管或冲水以利碎石,我们认为只有个别定位困难的病例需要,一般无此必要。

报道ESWL治疗输尿管结石的成功率90%～95%不等,结石碎粒多数在1～2周内排空,碎石后除极轻微的血尿外无其他不良反应。

3尿管镜取(碎)石术由于ESWL

治疗后可出现血尿、石街形成等并发症,而且复发率高。据文献报告ESWL后结石复发率高达20%～40%。故近年来输尿管镜取(碎)石术又重新受重视。对于输尿管中下段结石,ESWL定位困难或治疗失败者以及ESWL后形成石街者,输尿管镜取(碎)石有很高成功率。其方法有:

3.1尿管套石术经膀胱镜插入套石篮或环状输尿管插管套取结石。适用于<0.8cm之中、下段输尿管结石,而上段结石成功率不高。

3.2输尿管内超声碎石当探条前端接触到结石时,超声波高频震动能将结石研碎或震裂而排出。且探头接触输尿管壁时并不造成损伤。但碎石过程缓慢,对比较坚硬的草酸钙结石往往无效。另外,超声碎石的探条一般不能弯曲,只适用于硬性输尿管镜。

3.3输尿管内液电碎石将能量转换成连续的流体冲击波击碎结石。使用简便,电极较便宜并能用于可弯性输尿管镜。但可产生火花损伤输尿管壁,易造成输尿管穿孔狭窄等。

3.4输尿管内激光碎石是通过激光传递能量到结石,结石吸收其能量产生碎石效应。并发症少住院时间短。适用于较细或可弯性输尿管镜,不需扩张输尿管口。但其价格昂贵,在国内难以推广。

3.5输尿管内电子动能碎石是由电磁波作用于金属探条产生动能冲击波结石击碎。严共全等报道,采用德国Waltz公司制造的电子动能碎石机(EKL)行泌尿系腔内碎石效果好,损伤小,操作简便,任何结石都能击碎。其并发症以血尿较多见,但一般于12～48h内消失。

3.6经皮顺行输尿管肾镜取石术适用于用ESWL效果不佳,而逆行输尿管镜取石困难的梗阻性输尿管中上段结石,并符合经皮肾造口条件的病例。内腔镜与体外冲击波等技术的不断发展,95%～98%输尿管结石病人不必接受开放性手术。公认输尿管镜适合于输尿管中下段结石,而输尿管上段结石成功率较低(30%～60%)。段结石采用ESWL成功率明显高于输尿管镜。因而,输尿管上段结石较小,造影剂能通过者,首选ESWL。输尿管中下段结石最好首选ESWL,如碎石失败再考虑行输尿管镜取(碎)石。

4腹腔镜输尿管切开取石

腹腔镜操作可经腹腔或腹膜外进行,经过技术改进,显露结石段输尿管已不困难,切开取石并缝合则需特制的切开刀和熟练的技术。腹腔镜输尿管切开取石较开放手术创伤小,病人恢复快,但较ESWL、逆行和顺性输尿管镜取石复杂,故只有URS和ESWL失败后才宜选用。

5手术治疗

目前输尿管结石需手术治疗者多为非手术治疗失败后或局部存在解剖畸形及梗阻因素。(1)传统手术根据结石部位,采用经腰、腹或耻骨上切口,暴露输尿管后行切开取石术。(2)经阴道输尿管低位下段切开取石术对输尿管低位下段较大结石ESWL1～2次后结石仍在原位并无明显变化时,可采用经阴道输尿管低位下段切开取石术。但仅适用于结石较大而固定并能经阴道触及的经产妇女。(3)腹腔镜输尿管切开取石术90年代国外腹腔输尿管切开取柳术兴起?199?年Ha?ewo?d进遌了腹腔鵜输尿管切开取石漯取得成媟,并证渎腹腔镜橋术安全漉效,优庎开放式螓尿管切伀取石术?

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?中外健?文摘?009年2月第?卷第5期Wo?ld?eal?hDiges?Medica?Period?eal临嚊研究

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?小结?

?由于科学技术的进步,输尿管结石的治疗已?在微创?轻度痛諦的情况下完成,?般首选?SWL,但在某嚛情况下也可首选?URS?且首选?RS有逐年上升暄趋势。ESWL?URS滸结合可璻愈95?以上的螓尿管结石,开放牋术则适攨于个别撻疗失败爖有严?

臍损伤并?症的特掊病例。粻疗方法的选择除庆应考虑滓石部位?大小、?度以外?还要考陑医院的鎾备条件?医生技眯水平、旅人全身磅况和治斗意愿、橀需费用捉,才能?出最合理适当的选择。?

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