顽固性高血压的综合防治

顽固性高血压的综合防治

李艳

李艳（辽宁省本溪满族自治县第一人民医院辽宁本溪117100）

【中图分类号】R544.1+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0157-01

【摘要】探讨顽固性高血压的综合防治，对顽固性高血压的病因及几种特殊的高血压的防治进展进行归纳总结，提高高血压病人的治疗达标率。

大多数高血压病患者经过抗高血压药物治疗后，血压可以控制在满意水平，而少数高血压病患者尽管接受了较大剂量药物联合治疗，其舒张压仍持续增高，保持在15.2kpa（115㎜Hg）以上称为顽固性高血压。

一、病因

㈠不良的生活方式

⒈肥胖。肥胖导致血压升高的机制可能涉及：⑴交感神经系统激活。⑵肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）激活。⑶压力反射障碍。⑷下丘脑—垂体轴紊乱。⑸高瘦素血症和低脂联素血症。⑹肾脏压迫，钠水储留。⑺阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。⑻内脏脂肪病变等。

⒉高钠饮食。高钠饮食可直接导致血压升高并可影响大多数降压药物的疗效。盐摄入过多使血压升高的机制目前认为是由于各种原因导致部分人群细胞膜离子转运缺陷和肾脏排钠功能异常，在高盐环境中发生钠盐代谢异常，出现多种病理、生理改变并引发高血压的发生。

⒊其他饮酒、吸烟、长期焦虑或紧张状态、慢性疼痛、睡眠不足都可造成血压难以控制。

㈡药物相关的因素

降压药使用不当，剂量偏低或疗程不足，联合用药不够合理以及利尿剂治疗不充分。另外，有些非降压药可导致血压升高，干扰降压疗效。如非留体累镇痛消炎药阿司匹林，肾上腺类固醇类药等。

㈢代谢性高血压

肥胖、糖尿病、代谢综合征、Hey血症、高尿酸血症等已成为高血压的主要危险因素。肥胖患者中半数以上有血压升高，糖尿病和代谢综合征中合并高血压者＞60%，75%的成年高血压伴Hey血症。高血压合并代谢紊乱，加重了靶器官受损，增加了心血管危险性，也使血压更难控制。

㈣继发性高血压

包括睡眠呼吸暂停，肾实质性高血压，肾动脉狭窄以及原发性醛固酮增多症。少见的病因包括嗜铬细胞瘤，库欣综合征，甲状旁腺功能亢进，主动脉缩窄及颅内肿瘤等。其中以原发性醛固酮增多症最多，肾血管性次之。

二、顽固性高血压的防治

㈠医生及病人的问题

在顽固性高血压中的70%属医生未能正确指导病人服药，如剂量不足、药物使用不当以及病人不执行医嘱服药。

㈡肥胖、胰岛素抵抗或糖尿病

大量循证医学证实肥胖、胰岛素抵抗或糖尿病均能降低各种降压药的效果。这类病人减肥的降压效果明显优于服各种降压药物。运动、节食减肥是根本。减肥药因其副作用临床应用明显受限，BMI＞28㎏/㎜²减肥手术有一定作用，对糖尿病病人选择以ACEI(ARB)为基础同时何用吲哒帕胺类利尿剂，α1受体阻滞剂及非双氢吡啶类CCB或双氢吡啶类CCB都是较合适的。

㈢盐敏感性高血压

常见于老年、糖尿病、肾衰及交感激活状态的高血压病人。在低钠饮食的基础上加用降压药物，同时合用利尿剂，当胰岛素抵抗与盐敏感性高血压同时存在时存在的血压很难控制。

㈣呼吸睡眠暂停综合症

反复呼吸暂停易引起低氧血症及高碳酸血症，刺激儿茶酚胺及皮质醇释放使夜间血压明显升高，在降压药物使用上应按24h动态血压监测结果来调整用药时间，首选ACEI。另外α及β受体阻滞剂能有效降压。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃体手术患者行咽软腭成形手术或夜间入睡后持续竞争正压通氧治疗均有一定疗效。

㈤肾实质性高血压

早期对抑交感降压药有效,在肾衰终末期：肾功正常时对噻嗪类利尿剂有效，当肾功能减退Cr＞177mmol/L及明显蛋白尿时要改为襻利尿剂如速尿每天最大剂量320㎎，加大剂量降压疗效不增，不良反应增加。若在利尿剂基础上家用ACEI、CCB或α1受体阻滞剂，中枢α2兴奋剂或硝酸酯类扩血管剂，大多能有效降压。若仍无效则进行透析。

㈥原发性醛固酮增多症

肿瘤可通过腹腔镜手术摘除。腺瘤术后血压恢复较好，如为增生，手术效果不佳，可用螺内酯控制醛固酮的过多分泌，起始剂量为300㎎，口服每日一次，再一个月内减至维持量一般为100㎎左右每日一次，约半数患者需加用抗高血压药。

㈦继发性醛固酮增多症

病因主要是肾动脉硬化、狭窄，肾血管收缩及水肿性疾病。治疗的主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是降低心血管事件和死亡，早期可以使用ACEI或ARB但要监测肾功能及肾脏体积。CCB是较为安全的降压药，α、β受体阻滞剂可适当使用，对于肾动脉狭窄＞70%的则考虑血运重建。

㈧嗜铬细胞瘤

大多数嗜铬细胞瘤可通过腹腔镜摘除，首先应合并使用α和β受体阻滞剂，待血压控制后才能进行手术。

参考文献

[1]祝之明.代谢性高血压—新的高血压类型及其面临的挑战.中国使用内科杂志,2011,8604-605.

[2]高平进，李华.难治性高血压诊治对策.中国实用内科杂志,2011,88-11.

[3]MarkH.Beers王卫平.默克诊疗手册第18版,人民卫生出版社,2009.6.