ICU机械通气患者气管切开术后的护理体会

ICU机械通气患者气管切开术后的护理体会

刘红利唐晓铃李元丽

（重庆市人民医院三院院区重庆400010）

【摘要】ICU患者病情重，变化快，为挽救患者生命，维持有效通气，常常需要紧急行气管切开术建立人工气道，连接呼吸机机械通气，气管切开术是保持气道通畅的重要手段。做好机械通气患者气管切开术后的护理，使气道内分泌物及时有效排出，有利于降低各种并发症的发生，提高患者的疾病治愈率。

【关键词】机械通气；气管切开；护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）27-0264-02

气管切开术是切开颈段气管前壁、经过新建立的与外界相通的造口进行呼吸的气道重建的一种手术，一般在第3～4气管环切开气管。其适应症为：喉阻塞、下呼吸道分泌物潴留、预防性气管切开、取气管异物、颈部外伤者、长期辅助呼吸等。气管切开术是解除严重呼吸困难及窒息的急救措施[1]，对挽救患者生命起重要作用。现将我科2015年1月至2015年12月不分病种共20例的护理体会如下。

1.护理措施

1.1严密观察

严密监测生命体征，观察患者的意识、瞳孔、血氧饱和度、体温及呼吸机参数的变化，做好记录。一旦患者病情变化，及时抓住抢救的时机，采取正确的抢救措施。

1.2患者体位

机械通气患者的体位很重要，为了减轻患者气管下端压迫和气管内壁的损伤，防止胃内容物返流引起吸入性肺炎，气管切开术后病情稳定在无禁忌症的情况下将患者床头抬高30～45°。翻身或者变换体位时，将患者的头颈躯体处于同一轴线上，注意固定呼吸机管路，防止套管因翻身时躯体旋转角度太大而影响通气致窒息或者脱管。

1.3心理护理

清醒患者术前应做好解释沟通工作，消除其紧张情绪。告知其本人或家属气管切开的重要性，取得其配合，术后发音、交流沟通障碍，可教其使用简单的手语，点头、摇头等示意。昏迷或意识障碍患者操作前要取得家属的同意和配合，签订知情同意书。

1.4气管切口的护理

气管切开术后观察伤口处渗血渗液情况，术后用无菌剪将银离子藻酸盐敷料剪成伤口大小的条状，平整、松散地填充在气管切开伤口内，再将无粘泡沫敷料覆盖于气管切开伤口处。用碘伏棉球擦拭伤口处2次/天，并根据泡沫贴潮湿程度进行更换。当渗液或渗血已经接近吸收贴边沿2cm处时立即更换；银离子藻酸盐敷料被渗液浸透时，需及时更换；当肉芽组织开始形成，渗液减少，更换敷料的次数也应相应减少。开始时，需每天更换敷料，银离子藻酸盐敷料填充伤口的时间最长不超过7天。渗液明显减少时，停止使用银离子藻酸盐敷料填充[2]。窦道形成后，每天换药2次，切口周围皮肤用碘伏消毒，然后用一块无菌开口纱布交叉垫于套管下，换药时严格无菌操作。患者气管切开后，需要保持切口局部干燥、清洁，纱布被痰液侵湿后及时更换。

1.5气管套管的护理

气管套管属于高危管道，患者行气管切开后将套管居中，妥善固定，松紧度以与颈部间隙可容纳一手指为宜，每班检查，班班交接。可用3M胃管胶布条做系带并打死结，每周更换一次，如有痰液或渗液污染时立即更换，保持系带清洁干净。

1.6气道湿化的护理

生理状态下，呼吸道的黏液-纤毛系统有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能，建立人工气道后，其加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，分泌物排出不畅。做好气道湿化的护理，对机械通气气管切开患者很关键。一般采用呼吸机上配备的加温和湿化装置，机械通气的患者，送入气体温度宜控制在32～36℃，如超过40℃可造成气道烫伤[3]。而机械通气患者仅凭呼吸机的加温和湿化装置进行气道湿化效果不太理想，还应配合人工湿化的方法，定时间断或持续向气道内注入湿化液，呼吸机雾化等方法稀释痰液，以防痰液干燥结痂堵塞气管导管。

1.7吸痰的护理

吸痰时要严格遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。吸痰时机的选择，张会芝等指出应根据客观指标按需吸痰，而不应仅仅遵医嘱或时间［4］。患者需要吸痰的指征是：床旁听到呼吸道痰鸣音或肺部听诊痰鸣音；体位变化前后；血氧分压或SPO2下降，患者出现频繁咳嗽或呼吸窘迫征；气道压力变化时，如定容控制呼吸时出现气道压力升高报警、定压控制呼吸时出现潮气量不足的报警；清醒患者主动示意吸痰等情况选择吸痰。先评估患者的生命体征、意识状态、呼吸机参数、SPO2等。选择粗细、长短、质地适合的吸痰管，吸痰管要选择管径小于气管套管内径1/2的吸痰管，一用一换。吸痰前后给予100%的氧气吸入1～2min，根据患者情况及痰液粘稠度调节负压，目前国家卫生部颁布成人吸引压力为150～200mmHg（1mmHg=0.133kPa），负压过大可引起呼吸道粘膜的损伤。吸痰过程中密切观察患者的生命特征、SPO2，当出现心率下降或SPO2低于90%，应立即停止吸痰。有咳嗽反射的患者在吸痰过程中鼓励患者咳嗽，插入吸痰管时不带负压，左右旋转，自深部向上提拉洗净痰液。每次吸痰时间<15s，根据患者情况必要时重复吸痰，每次间隔时间至少1min，让患者有适当的时间通气和氧合。吸痰后观察痰液的颜色、性质、量及黏稠度，并做好记录。吸痰动作要轻、稳、准、快，以防损伤气道黏膜，引起出血或水肿。

1.8气囊的管理

气囊的使用目的是封闭气道，完成机械通气。气囊内注气量的多少，直接影响气囊的作用效果，气囊的压力过高可引起气道黏膜的损伤，压力过低又不能保证气道的密闭，所以应控制合理的气囊压力。2006年中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南指出高容低压套囊压力在25cmH2O～30cmH2O之间既可有效封闭气道，又可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。临床常用的方法有气囊充气最小闭合技术法和测压表充气技术法，优先选用测压表充气技术法，每8小时测压1次。

1.9声门下持续低负压吸引

经口鼻常规吸引只能吸出口咽部和鼻腔的分泌物，很难吸引出气囊上方的分泌物，分泌物可沿气管内壁进入支气管、细支气管从而引起吸入性肺炎或加重肺部感染。通过气管切开套管声门下持续低负压吸引可直接吸出声门下分泌物，阻断了口咽一下呼吸道逆行感染途径，减少了口咽部细菌移位定植，防止了分泌物误吸。引流装置要在气管切开当天开始应用，负压一般小于0.01kPa，避免吸力过大，引起出血及吸住组织黏膜造成引流不畅，当引流液黏稠时可适当调整负压压力，以保证引流效果。

1.10口腔的护理

口腔内存在大量的微生物，口腔的温度、湿度和食物残渣适宜微生物的生长繁殖，正常情况下人体内抵抗力强、唾液中的溶菌酶有杀菌作用，以及经常饮水、进食、刷牙、漱口等，对病原微生物有一定的清除作用而不致引起口腔感染。机械通气患者行气管切开后不能经口进食，咀嚼及舌的运动减少，唾液分泌不足，口腔的自洁作用受到影响。机体抵抗力下降，口腔易发生感染。做好口腔护理，保持口腔清洁、湿润、观察口腔黏膜及有无特殊气味，预防口腔感染等并发症有重要意义。根据患者的口腔PH值选择漱口液润湿棉球，进行口腔护理，每天3～4次，减少口腔细菌的定植，降低口腔感染的发生率。

2.主要并发症的观察和护理

2.1出血

气管切开术后应严密观察出血情况，术后气管内或切口周围有少量出血是正常的，可于气管套管周围填入凡士林纱条压迫止血。若不断有鲜血渗出，应立即通知医生，检查伤口，结扎出血点，防止渗血凝固后堵塞气管。

2.2感染

是机械通气患者气管切开术后最常见的并发症之一，术中术后应严格无菌操作，及时吸痰，保持伤口的干燥清洁，可有效的预防感染。

2.3皮下气肿

因手术的操作不当或患者剧烈咳嗽可致皮下气肿。一般发生于颈部及胸部，严重者可蔓延至头部和四肢。大多数皮下气肿数日后可自行吸收，但应仔细观察皮下气肿的范围，并做好记录。当皮下气肿逐渐吸收时，应及时调整好套管系带，防止脱管。严重者可用粗针头排气或皮下切开引流或拆除气管切开处部分缝线，放出局部气体，重新缝合[5]。

2.4气胸

机械通气患者若送气压力过高，可引起气胸，气胸常与皮下气肿，纵隔气肿并存。机械通气过程中患者烦躁不安，心率增快，颈胸部皮下气肿，患侧胸部叩诊呈鼔音，呼吸音消失，应考虑气胸，及时报告医生，立即做胸透和胸片，尽早明确诊断，一旦确诊，应立即行胸腔闭式引流排气减压。

2.5脱管

气管切开位置较低、套管太短、系带固定不牢等可发生脱管，患者也可因躁动不安自行拔管。一旦发生脱管，应紧急处理，以免发生窒息。机械通气患者行气管切开术后应适当约束双手，选择合适的气管套管，系带固定松紧适宜后打死结，严密观察，班班交接。

3.小结

机械通气患者行气管切开术后气道的管理和并发症的预防是ICU重症患者抢救成功的关键，密切观察患者病情变化，严格遵守无菌技术操作规程，妥善固定气管套管和呼吸机管路，保持气道的通畅，及时有效吸痰，积极预防并发症。在护理工作中细心谨慎，提高护理质量，发现异常及时报告医生，配合医生进行处理，减少并发症的发生，减轻患者的痛苦，减少家属的经济负担，帮助患者早日康复。

【参考文献】

[1]李丽雯主编.最新医院神经外科专科护理新技术操作与临床护理流程指导及护理查房实用全书[M].北京:人民卫生出版社，2013.31-44.

[2]张孝茹.付红.银离子藻酸盐填充条＋泡沫敷料在气管切开护理中的应用[J].临床护理杂志，2014.13(1):72.

[3]王志红.周兰姝主编.危重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2007.167.

[4]张会芝.王攀峰.肖顺贞.呼吸衰竭患者机械通气适时吸痰的探讨[J]实用护理杂志，2002.18（4）：16-17.

[5]王令焕.王秀珍.徐梅.刘大响.气管切开术后并发颈胸部皮下气肿的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2014.29（10）：920-921.