重症颅脑损伤患者早期实施胃肠内营养支持治疗的意义

重症颅脑损伤患者早期实施胃肠内营养支持治疗的意义

孙海嵩1廉坤2彭建志1（通讯作者)关文博

孙海嵩1廉坤2彭建志1（通讯作者)关文博1

（1云南昆明医科大学第二附属医院临床营养科)

(2云南昆明医科大学第二附属医院神经外科650101）

【摘要】目的通过我科两年以来对经肠内营养的重症颅脑损伤的患者病例216例进行回顾性总结，探讨重症颅脑损伤患者早期实施肠内营养支持治疗的意义。方法以起病48小时作为基点，分别对临床确诊为重症颅脑损伤的患者，<48小时实施肠内营养的患者47例，而>48小时实施肠内营养的患者169例，在营养治疗原则大致相同的条件下实施胃肠内营养支持治疗。结果对两组患者治疗结果进行比较分析，发现早期实施胃肠内营养支持的患者，其疾病并发症发生率、营养生化指标、机体固有组织消耗及转归均优于另一组。结论重症颅脑损伤的患者在条件允许的情况下，应早期进行合理有效胃肠内营养支持，将直接提高患者的预后和生存质量。

【关键词】重症颅脑损伤；早期；胃肠内营养

【中图分类号】RA【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）42-0133-02

随着我国物质文化的高速发展，重症颅脑损伤的患者呈上升趋势。与之相应的现代神经医学也蓬勃发展，所能提供的治疗手段也日新月异，降低了重症颅脑损伤患者的死亡率。通过不断地提高临床营养学在该类患者综合诊治中的地位，大大降低了重症颅脑损伤患者的死亡率，降低了医疗费用，并减少了患者的住院天数。

重症颅脑损伤的患者常伴有意识、吞咽障碍，甚至伴有恶心、呕吐、肢体瘫痪、感觉丧失等表现，直接影响了患者对营养素的摄取；另一面，因疾病致机体急性应激反应，在极短期内机体的大量固有组织分解和流失，极易在短期内出现营养素缺乏，而这些营养素恰恰又是机体康复所需的物质基础；再者，因对症治疗易使机体脱水、电解质紊乱、缺氧及维生素和矿物质缺乏，在相当时间内均有蛋白质能量代谢障碍、营养不良，体重下降、免疫力下降和多重感染等并发症，最终严重影响患者的康复。通过不断地研究发现，尽早科学合理的实施营养支持是非常必要的。本文把我院临床营养科近年来所实施肠内营养的重症颅脑损伤患者的治疗效果进行归纳总结，现汇报如下：

1、方法

2011年1月—2012年12月期间，我科参与营养支持治疗的重型颅脑损伤患者（依据临床诊断，GSC评分<8分）共216人次，年龄：15-85岁，其中男性156人，女性60人；我科实施营养治疗原则均为：使用相应工业化胃肠内营养剂（短肽型、低脂型和整蛋白型逐步交替或混合使用）加谷氨酰胺粉剂（西安立邦“立适康”），前2—3天按400—600kcal/d＋谷氨酰胺12-20g/d，每天三次各250ml经鼻胃管滴注，患者若无相应胃肠道症状，3-4天后按1200—1500kcal/d，每天4-5次各给予400ml经鼻胃管滴注，5-7天后复查相关体征和生化指标，依据体征与临床生化指标和临床医嘱酌情调整营养治疗方案，直至清醒拔管停止营养治疗。其中，把发病短于48小时即请我科会诊并参与营养治疗的47例分为第一组，把发病超过48小时后请我科会诊并参与营养治疗的169例（其中包括地州医院前期诊治后又转入我院的患者）分为第二组，两组的营养治疗原相同；分别从以下几点进行比较分析：腹泻、肺部感染（据临床诊断）、上臂皮褶厚度明显减少、下肢肌肉萎缩、头发脱落、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、肌酐和尿素氮。

2、结果

表1肠内营养过程中相关并发症和体征比较

3、讨论

重型颅脑损伤患者因意识障碍和（或）吞咽困难造成进食困难，因而容易出现营养状况不良。其病理生理是一个急性应激反应过程，在很短时间内机体内部变化太大，其中应激性饥饿，也称低蛋白血症性营养不良，是机体对饥饿与炎症的一种综合反应。重症颅脑损伤患者，24小时内即可发生应激性饥饿。低蛋白血症和水肿是应激性饥饿最具特征的症状。接踵而来的炎症反应，体液丢失增加，肾上腺素、胰高血糖素和糖皮质激素等分解性激素分泌增加，引起脂肪、蛋白质分解，糖异生活跃，同时产生胰岛素阻抗，机体易出现高血糖、代谢性酸中毒、高渗性酮症和电解质紊乱等。这些均是在实施肠内营养初期日供给热量少的原因；即肠内营养供给原则“先少后多”，给机体一个适应过程。正常体细胞群均含有多种免疫所需的物质。当机体蛋白质储备下降时，细胞将释放谷氨酰胺，以满足伤口、免疫系统和胃肠粘膜细胞增生的需求；而在应激状态下，谷氨酰胺等物质被迅速耗尽。谷氨酰胺缺乏可导致严重的不良后果，比如免疫功能下降，伤口愈合延迟及肠壁通透性增加。故我科在营养支持治疗过程中，在条件许可情况下均在早期给予必要的谷氨酰胺，效果显著。

从本文可看出，尽早实施营养支持，相关并发症如腹泻、肺部感染、机体固有组织消耗均较少，从营养生化指标如总蛋白、白蛋白、前白蛋白、尿素氮和肌酐等来看也突出尽早实施营养支持优势。因此，重症颅脑损伤患者早期实施肠内营养支持治疗十分必要，并且有着非常重要的临床意义。

参考文献

[1]沈颖余静韩婷重症脑卒中患者早期肠内营养治疗的临床观察同济大学学报(医学版)2011年10月第33卷98-100

[2]杨玉平早期肠内营养对重症缺血性脑卒中患者营养状况及预后的影响中国民康医学2012年12月，第24卷第20期2459-2460

[3]葛良栋早期肠内营养在脑卒中治疗中的应用评价现代医药卫生2013年4月第29卷第8期1214-1215

[4]LubosSobotka，临床营养学基础复旦大学出版社6-8

[基金项目]云南省卫生科技计划基金项目（2012WS0088)