后矢状路骶会阴肛门成形术临床分析

后矢状路骶会阴肛门成形术临床分析

黄珂

黄珂（百色市妇幼保健院外科广西百色533000）

【摘要】目的探讨经后矢状路骶会阴肛门成形术治疗先天性中、高位肛门闭锁的疗效。方法回顾分析11例先天性中、高位肛门闭锁的临床资料，本组11例均先期行横结肠造瘘术，3—6个月后行后矢状路骶会阴肛门成形术，再3—6个月后关闭横结肠造瘘口。结果本组手术所有操作直视下进行，术野清晰，损伤最小，并发症少。随访8个月至两年，无肛门狭窄、失禁等。结论后矢状路骶会阴肛门成形术具有直视下操作，损伤小，并发症少，是治疗中高肛门闭锁的理想术式之一。

【关键词】肛门闭锁后矢状路骶会阴肛门成形术外科治疗

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）36-0147-02

先天性肛门闭锁是小儿常见的消化道畸形，发病率在1500—5000名新生儿1例[1]。畸形的种类繁多，根据肛门直肠畸形Wingspread分类法（1984），分为高位、中间位、低位等。肛门直肠畸形，不仅肛门本身发育异常，而且肛门周围肌肉及神经系统均有不同程度的发育缺陷。肛门直肠畸形的位置越高，成形术后排便功能障碍越严重。近年来，由于普遍采用后矢状路骶会阴肛门成形术治疗先天性中高位肛门闭锁，治疗效果进一步改善。作者自2001年1月至2011年12月收治的中高位先天性肛门闭锁11例，均行后矢状路骶会阴肛门成形术，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组11例，男9例，女2例。均为出生后1—3天入院，行倒立位盆腔侧位摄片检查，提示中高位肛门闭锁。男4例伴有直肠尿道瘘，女性1例伴有直肠阴道瘘。均行横结肠双腔造口术后出院。3—6个月再入院行后矢状路骶会阴肛门成形术，再3—6个月关闭横结肠造瘘口。

1.2手术方法术前置导尿管，有直肠尿道瘘者设法将尿管置入膀胱。气管插管麻醉。取俯卧位，盆部垫高。取骶尾部后正中矢状切口，在电刺激引导下自正中纵行切开肛门外括约肌及提肛肌，向下切开肌肉复合体，手术均在中线处进行[2]，分层标识。为了得到良好暴露，尤其是高位肛门畸形时应切开尾骨[3]，在骶骨下方脂肪组织内寻及直肠盲端，仔细充分游离直肠，直视下处理瘘管，保留瘘管3mm左右，以免造成尿道憩室或尿道狭窄。尽量保留远端组织，注意勿损伤尿道，使直肠盲端或瘘口无张力达肛隐窝处，在电刺激引导下将直肠置于复合体中央，并将直肠与复合体肌肉，提肛肌缝合固定。完成肛门成形，骶前置橡皮胶片引流，肛门内置包裹凡士林纱布的橡皮胶管一枚作支架并保留。

1.3术后处理

术后取蛙式卧位或侧卧位至少7天，避免切口受压，加强护理，避免切口污染，术后3天拔除肛门直肠支架。术后7—10天拆线，肛门伤口愈合好，14天开始扩肛，坚持扩肛6个月—1年。

2结果

11例无伤口感染、裂开等，直肠肛门成形术后3—6个月关闭结肠造瘘口。1年随访，患儿每日大便为1—2次，无便秘、无肛门狭窄、直肠黏膜脱垂及大便失禁。肛门功能评定依据肛门功能临床评分标准（6分法）[4],11例均达5分。

3讨论

上世纪80年代，Vries和pana首先描述了后矢状路骶会阴肛门直肠成形术治疗先天性中高位肛门闭锁。这种术式，能直达病变区，达到良好的暴露，能以最好的视野了解直肠和尿道的完整解剖。较原先腹会阴经路的外科手术效果明显改善[5]。减少了对本身就发育不良的括约肌的损伤，尽可能使发育畸形的器官恢复正常的生理解剖状态。已取得国内外大多数小儿外科学者的共识，其疗效也得到认可。体现了其在中高位肛门直肠畸形治疗中的明显优越性，降低了并发症的发生，提高了患儿的生活质量。因此后矢状路骶会阴肛门成形术已作为中高位肛门闭锁的首选手术方法。本组病人手术后均取得良好效果，为确保手术后的良好效果，本人体会如下：（1）结肠造瘘：目前国内外倾向于采用结肠造瘘术作为中高位肛门闭锁的一期手术[6]。使粪便分流，最大限度减少污染，确保重建的肛门能顺利愈合。（2）须后正中矢状切开，避免偏移，分离直肠应顺沿肠壁，避免损伤盆底神经。肛周肌群重建必须在电刺激找到各肌肉断端，修复外括约肌复合体，避免术后出现肛门失禁、便秘等常见并发症。（3）术后扩肛：坚持定时规范扩肛是肛门直肠成形术后肛门功能正常的关键，我们要求术后2周肛门伤口愈合后开始扩肛，动作要轻柔，切忌粗暴。根据张力—应力定律，缓慢扩张组织会起到不断延长增生的作用，若暴力扩张将会加重损伤，导致瘢痕形成，经常地损伤会使瘢痕更加增厚，最终影响括约肌的功能，甚至形成狭窄失禁。[7]（4）预防感染，肛门切口感染直肠回缩是造成肛门狭窄的主要原因，术后取俯卧位或侧卧位1周，加强护理，是预防伤口感染的重要手段之一。中高位肛门闭锁，采用后矢状路骶会阴肛门直肠成形术后肛门功能恢复好，远期效果佳，肛门失禁、肛门狭窄发生率低，是一种可靠，成熟的手术方法。

参考文献

[1]李正，王慧贞，吉世俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001:897.

[2]刘贵麟主编，手术学全集，小儿外科卷[M].人民军医出版社，1995：183—188.

[3]王果，李振东主编，小儿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2000:593—594.

[4]李正，王慧贞，吉世俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001:990—991.

[5]施诚仁.重视先天性肛门直肠畸形术后并发症治疗与长期转归问题[J].临床小儿外科杂志，2007,6（1）:3—4.

[6]张金哲，刘贵麟.中华小儿外科学[M].郑州大学出版社，2006,655—659.

[7]刘贵麟.谈谈提高直肠肛门畸形治愈率的几个问题[J].中华小儿外科杂志，2001,(22):261—262.