Mirizzi综合征15例诊治体会

Mirizzi综合征15例诊治体会

武杨张坤朱耀荣宋树楼

武杨张坤朱耀荣宋树楼（安徽省淮南朝阳医院肝胆外科232000）

【摘要】目的总结Mirizzi综合征的诊治临床经验。方法回顾性分析我院自2006年7月至2012年12月间收治并经手术证实的Mirizzi综合征共计15例的临床资料。结果随访3～24个月，平均12个月，14例患者术后恢复良好，无胆漏，胆管狭窄等并发症发生，1例小胆囊形成。结论MRCP是一项重要的检查手段，不同分型选用不同的术式是治愈本病的关键。

【关键词】Mirizzi综合征MRCP术式

【中图分类号】R65【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）31-0053-02

Mirizzi综合征（MS）是指因胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压迫而引起肝总管狭窄，反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管，导致反复发作胆囊炎及胆管炎，甚至合并化脓性胆管炎，导致梗阻性黄疸和肝功能损害。本病发病率低，约占同期胆囊切除术的0.7％～1.0％[1]，若对其认识不足，有可能导致胆管损伤等严重并发症。我院自2006年7月至2012年12月间收治并经手术证实的MS共计15例，现分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组患者15例，男5例，女10例，年龄40～74岁，平均56岁。根据Csendes分型[2]I型10例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例。术前确诊5例，腹腔镜胆囊切除术中发现3例，其中1例中转开腹手术，其余7例均为开腹手术中证实。

1.2实验室资料

15例患者均有右上腹疼痛反复发作病史，B超检查均提示有胆囊结石，其中胆囊颈部结石10例，胆囊萎缩4例，肝总管或肝内胆管扩张8例。术前MRCP检查7例，提示MS5例。出现梗阻性黄疸5例，伴有急性胆绞痛者9例，白细胞及中性粒细胞升高明显。7例患者行肿瘤标志物检查，5例CA19-9升高。

1.3治疗

全部病例均采用手术治疗。I型10例，有7例行完整胆囊切除术，其中腹腔镜胆囊切除术2例，3例行胆囊大部分切除术；Ⅱ型4例，均行胆囊切除+漏口修补+“T”管引流术；III型1例行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。

1.4结果

15例患者其中14例术后恢复良好，住院时间9～17d，平均12d。随访3～24个月，平均12个月，无右上腹疼痛、寒战发热及黄疸等症状，也无胆漏，胆管狭窄等并发症发生。1例术后1个月开始反复出现右上腹隐痛症状，经B超及MRCP检查考虑残留小胆囊所致。

2讨论

2.1病因MS病人在临床工作中较少见，是结石性胆囊炎的一种特殊类型。多见于中老年患者，且伴较长时间的胆石症病史，病理解剖见胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，同时胆囊管或胆囊颈部有结石嵌顿，嵌顿结石压迫胆管致肝总管狭窄，引起胆囊三角炎症发生，结石的大小同MS有关，结石直径为0.5～1.5cm嵌顿发生率最高，同时也最容易引起胆囊胆管瘘。

2.2诊断术前B超、CT等检查可以发现胆囊结石，且胆囊管、肝总管扩张，门静脉扩张，即“三管征”应考虑诊断MS，但临床上典型的“三管征”较少见。经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行胆胰管造影(ERCP)等有创性检查，虽然可以很好地显示胆管梗阻的原因、部位及范围，但是存在并发症的风险，其临床应用受到限制。近几年来，MRCP逐渐用作MS的诊断，MRCP上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行，“反C征”出现就要怀疑MS。有报道[3]认为，如果MRCP片看到肝总管侧壁有压迹，且受压处以上胆管扩张者，对MSI型有诊断价值，且术前诊断正确率可达100％。本组7例术前行MRCP检查，5例提示胆总管弧型狭窄，所以术前高度怀疑MS的病人建议行B超+MRCP检查，可在术前提高诊断率。

2.3治疗MS一旦确诊，应行手术治疗。一般应以胆囊切除、取净结石、修补瘘口、通畅胆汁引流为主要原则[4]，术中应常规应用胆道镜检查[5]，以排除MS与胆道结石或胆管癌同时存在的可能性。手术尽可能以剖腹方式进行。但对于胆囊肿大或萎缩不明显，Calot三角纤维化尚不严重，诊断I型的MS可考虑腹腔镜胆囊切除[6]。I型MS手术行保留胆囊管的胆囊切除或胆囊部分切除术。通常从胆囊底部解剖分离至颈部，若难以辨别胆囊管与胆管结构关系，宜先切开胆囊底部，吸尽胆汁，取尽结石，使用胆道探子探查胆道结构，或从胆囊颈部插入导尿管行术中胆道造影明确胆道解剖关系，再根据病理损伤程度决定进一步手术方案。对于无胆囊管的患者，需保留足够的胆囊颈，并将其缝合，避免结扎引起肝总管或胆总管扭曲狭窄。当胆囊三角解剖完全不清时，完整切除胆囊较为困难，可考虑切除胆囊大部，将残余胆囊壁黏膜剥除或烧灼，缝合浆肌层即可。其缺点是胆囊黏膜可能破坏不完全，残留的胆囊管和部分胆囊组织可以造成胆囊管综合征或逐渐形成小胆囊或假胆囊，导致术后症状复发。此组15例患者中就有此情况形成小胆囊1例发生，经再次手术切除小胆囊后症状消失。若术中病人一般情况欠佳，可先行胆囊切开取石胆囊造瘘术，3个月后再Ⅱ期切除胆囊[7]。Ⅱ型MS如瘘口较小，在切除胆囊后直接选择无损伤缝线缝合修补瘘口。如瘘口较大，在切除胆囊后直接缝合修补瘘口可能会引起胆管狭窄。可以切除部分胆囊壁，利用残余胆囊浆膜肌层作瘘口修补，常规放置T管，T管短臂应超过瘘缺损修补口，作为支撑，且放置3个月以上较为安全。若考虑胆囊壁血供欠佳，也可选用肝圆韧带修补[8]，无论何种修补都应间断缝合，无张力。尽量选择4-0无损伤缝线缝合，以减少胆管或吻合口狭窄的发生。Ⅲ型患者瘘口较大，可行胆囊瓣修补瘘口术，但是手术后发生胆漏的风险高，特别是瘘口较大或胆管损伤严重的患者。遂建议行胆肠吻合术较为稳妥。Ⅳ型患者，胆管壁破坏严重，或局部粘连严重，难以解剖三管者，可切除胆囊，取出结石后，行胆管空肠Roux-en-y吻合术。

综上所述，临床工作中高度怀疑MS的病人尽可能行B超+MRCP检查，提高术前诊断率，制定正确的手术方案，手术一般应以剖腹方式为主，术中操作要细致，不同分型的MS以不同的手术方式处理，防止各种并发症的发生，尤其是胆管损伤的发生。

参考文献

[1]BaerHU，MatthewsJB，SchweizerWP，eta1.ManagementoftheMirizzisyndromeandthesurgicalimplicationsofcholecystchole—dochalfistula[J].BrJSurg，1990，77(7)：743—745.

[2]CsendesA，DiazJC，BurdilesP，eta1.Mirizzisyndromeandeholeeystobiliaryfistula：aunifyingclassification[J].BrJSurg，1989，76(11)：1137—1143.

[3]高凤霄.Mirizzi综合征的MRCP诊断价值:附l6例分析[J].中国医师进修杂志,外科版.2007,30(8)：41—42.

[4]李先玮.Mirizzi综合征外科处理方法探讨[J].肝胆胰外科杂志,2006,6：345—346.

[5]宋树楼，武杨.胆道手术中常规应用胆道镜的临床意义[J].中国普外基础与临床杂志，2010,17（4）:368-371.

[6]杨建青,潘光栋,王晓源,等.Mirizzi综合征的手术治疗[J].中国普通外科杂志,2008,17(2):124-126.

[7]安代洪,周晓宏.mirizzi综合征22例诊疗体会[J].中国现代普通外科进展杂志,2011,14（3）:238-239.

[8]李江海,何友钊,钱毅.肝圆韧带修复治疗Mirizzi综合征Ⅱ型和Ⅲ型37例分析[J].肝胆胰外科杂志,2009,21(4):300-301.