腹部外科围手术期应激的处理体会

腹部外科围手术期应激的处理体会

刘有

刘有(鸡西矿业集团总医院158100)

【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)10-0337-02

【摘要】目的讨论腹部外科围手术期应激的处理。方法查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论遵循围手术期应激的规律，密切观察和加强监测，准确认识和掌握机体各方面的变化，适时地采取合理的对策，尽量减轻、消除或纠正引起应激反应的种种不利因素，是防止过度应激反应造成不良后果的基本原则。

【关键词】腹部外科围手术期应激处理

随着对围手术期应激反应知识的深入理解，围手术期的处理有了一个全面的改观。由于应激反应的强度和引起反应的刺激强度呈正相关。减少围手术期的各种不良刺激，包括精神和身体的损伤性刺激将明显减轻应激反应的程度，减少术后并发症，缩短术后恢复时间。由此，近年来，国内外医学界开始倡导“FastTrackSurgery”，即加速康复外科的围手术期处理的新概念和新措施。这一概念最初实践于结直肠外科手术，现已推广应用于包括胰十二指肠切除等几乎外科的各个领域并取得明显成效。总之，遵循围手术期应激的规律，密切观察和加强监测，准确认识和掌握机体各方面的变化，适时地采取合理的对策，尽量减轻、消除或纠正引起应激反应的种种不利因素，是防止过度应激反应造成不良后果的基本原则。

一、术前与病人和其家属做良好的沟通

通过与患者直接谈话，详细地告知手术的重要性和手术的实施方案，以取得病人的合作，减轻患者术前的焦虑状态，对部分患者还可使用非鸦片类镇静止痛剂。

二、适当的术前营养支持

手术后患者因应激反应处于高分解代谢亢进状态。此时，虽然机体能量需求增加，但受胰岛素抵抗等因素影响，又不宜给予大量营养支持，因此，在术前通过静脉营养方式做2～3天的营养支持有利于手术恢复，但应避免过长时间应用。

三、术前不强调严格的禁食

根据手术的类型，免除术前常规安放胃管或尿管。

四、积极采用微创技术

介入、内镜和各种腔镜技术极大地丰富了微创手术的范围。目前很多手术已经可以用微创的方式完成。因此，同一类型的手术，能做微创手术时应尽量避免开放的手术方式，但目前外科医师更多地考虑的是手术的安全性和手术的彻底性，要改变这一惯性思维还要待以时日。

五、选用合理的麻醉方法(胸段硬膜外)

认为胸腹腔段神经阻滞有利于减少交感神经对应激的反应。术后应用胸段硬膜外置管止痛不仅减少术后疼痛，也同样有减缓应激反应的作用。

六、手术操作和探查

要认真、细致、轻柔，妥善止血和缝合，最大限度地减轻手术创伤和防止出血，以及合理选择麻醉和输血、补液。精心、合理地选择切口，在获取良好暴露的同时尽量减少切口的损伤。严格掌握无菌操作，彻底清创、消灭死腔、清除和引流感染病灶，以及合理使用抗生素。对创伤大、历时在3小时以上的大中型手术，提倡术前即刻、术中和术后短期预防性使用抗生素，积极预防感染和治疗感染性流行病。

七、加强休克的防治

休克是刺激过度应激反应的重要诱因，应尽早除去引起休克的病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心血管功能和恢复机体的正常代谢。同时应特别注意保护生命器官的生理功能，防治各种并发症，并积极防止多器官功能衰竭的发生。

八、术后消化道护理

术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂；术后早期经肠进食；早期让病人下床活动。

九、加强临床和实验室监测

加强监测，及时纠正水、电解质和酸碱失调。在围手术期间，一般不会造成微量元素的缺乏，对可能出现的微量元素缺乏，可采用补充微量元素或间断输入新鲜全血来防治。

十、营养支持

根据病人的营养状况和应激时营养代谢的特征性改变，合理地给予营养支持或治疗，促进机体早日康复。在手术后应激反应的高峰期，应给予适量能量和适度低氮的静脉营养，避免高营养加重应激反应的强度以及高血糖带来的代谢紊乱。鉴于应激反应时脂代谢增加，能量的供应可增加脂肪乳的比例。一些具有炎症调节作用的药理营养剂如谷氨酰胺、ω-不饱和脂肪酸对预防SIRS有效，可根据情况适当选用。

十一、皮质激素的使用

垂体-肾上腺皮质系统功能在应激中起主导调节作用，应注意保护和支持。如对肾上腺皮质功能低下或长期使用糖皮质激素者，应及时给予适当的外源性皮质激素，以防治肾上腺皮质功能不全或衰竭。

十二、胰岛素的使用

胰岛素分泌抑制和组织的“胰岛素抵抗”是应激中十分突出的问题。密切监测血糖、尿糖浓度和血浆参透压，并在补给足量的磷和钾的同时按8～12g葡萄糖加1U胰岛素的比例补入外源性胰岛素。这对维持机体正常能量代谢和防止高渗性非酮性昏迷都是十分有益的。

十三、增强免疫功能

对免疫功能低下者，应注意合理营养支持和用药，避免人为对免疫功能的抑制。必要时加用免疫促进剂或调节剂，如黄芪、人参、左旋咪唑、转移因子、干扰素和人体白细胞介素1等，可能有助于增强机体免疫力。

参考文献

[1]徐晨,蒋建渝.联合麻醉下施行上腹部手术对病人应激和免疫功能的影响[J].天津医药,2001年02期.